Resumen de Lesión endotelial en la disfunción multiorgánica de la sepsis grave
Introducción: La sepsis grave (SG) y sus complicaciones (shock séptico –SS- y el síndrome de disfunción multiorgánica –SDMO-) son las causas más frecuentes de morbimortalidad de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos. La sepsis se caracteriza por la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, siendo el endotelio el órgano diana de esta respuesta inflamatoria. En la sepsis se estimula la inducción y liberación de moléculas de síntesis endotelial entre las que destacan factor tisular (TF), inhibidor del factor tisular (TFPI), trombomodulina (TMD), factor de Von Willebrand (FVW), activador tisular del plasminógeno (t-PA), inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI), óxido nítrico (NO) y endotelina (ET). Como consecuencia, el endotelio pierde sus características anticoagulantes, profibrinolíticas y antiagregantes adquiriendo propiedades procoagulantes, antifibrinolíticas y proagregantes. Este fenómeno ha sido propuesto como la principal base fisiopatológica del SDMO. Hipotésis: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la magnitud de la disfunción orgánica, los patrones de presentación clínica de la SG y su mortalidad. Objetivos: El objetivo principal es determinar la relación existente entre los mediadores de origen endotelial y la disfunción orgánica, la gravedad y la mortalidad de la SG. Los objetivos secundarios son: describir el comportamiento del endotelio en la SG, caracterizar el grado de magnitud de la lesión endotelial de la SG, describir el papel de los mediadores de origen endotelial en la disfunción orgánica de la SG y estudiar las características clínicas y evolutivas del SDMO inducido por la SG. Material y métodos: estudio prospectivo realizado en pacientes críticos ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari Vall d’ Hebron. Criterios de inclusión: existencia de SG de menos de 12 horas de evolución. El grupo de pacientes control está constituido por pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva que no presentan sepsis ni disfunción orgánica. Los pacientes con SG se incluyen en las primeras 12h de evolución de la sepsis y se estudian durante 28 días. Los pacientes con SG se clasifican en dos subgrupos en función de la disfunción orgánica: subgrupo de pacientes con disfunción multiorgánica (DMO) y subgrupo de pacientes con fallo multiorgánico (FMO). A todos los pacientes incluidos en el estudio se le realiza una extracción de sangre en las primeras 12h de evolución de la sepsis para la determinación de los mediadores de origen endotelial: coagulativos (TF, TFPI, FVW y TMD), fibrinolíticos (t-PA y PAI-1) y del flujo sanguíneo regional (NO y ET). Resultados: Se estudian a un total de 150 pacientes: 36 como grupo control y a 114 como grupo de SG (55 pacientes con DMO y 59 con FMO). Las concentraciones plasmáticas de todos los mediadores endoteliales son más altas en los pacientes del grupo control que en los voluntarios sanos, y a su vez se muestran más elevadas en los pacientes con SG que en los pacientes del grupo control. Respecto a los mediadores coagulativos: solo TF muestra niveles más elevados en los pacientes con FMO respecto a los pacientes con DMO. TF y FVW se correlacionan con los variables indicativas de disfunción orgánica y se muestran más elevados en los pacientes con SS. FVW se correlaciona con la gravedad. TF y FVW se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores fibrinolíticos: t-PA y PAI-1 se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de PAI-1 son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. t-PA y PAI-1 se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores del flujo sanguíneo regional: NO y ET se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de NO y ET son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. NO se relaciona con la mortalidad. Conclusiones: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la intensidad y grado de disfunción orgánica, los patrones de asociación clínica y la mortalidad de la sepsis. En la SG se produce una lesión endotelial, detectable en las fases más precoces de la sepsis, que es más importante cuanto más intensa es la disfunción orgánica. La disfunción orgánica está intimamente relacionada no solo con la activación de la vía extrínseca de la coagulación sino también con una incompetencia de los sistemas inhibidores de la coagulación. La fibrinólisis también está implicada no solo por el bloqueo fibrinolítico sino también por el fracaso del sistema contraregulador. Además, la modulación del flujo sanguíneo regional también podría ser uno de los mecanismos implicados en la disfunción orgánica.
