Factores pronósticos de refractariedad a tratamiento médico en la epilepsia del lóbulo temporal
- Autores: Pedro Jesús Serrano Castro
- Directores de la Tesis: Tesifón Parrón Carreño (dir. tes.), Carmen Pozo Muñoz (codir. tes.), Enrique Alonso Morillejo (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Almería ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Manuel Martín González (presid.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
INTRODUCCIÓN Y MARCO TEÓRICO: La Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT) es el tipo de epilepsia humana más frecuente [Engel, 2001]. Aproximadamente entre un 20 y un 40% de todas las ELT se comportan como Epilepsias Refractarias a tratamiento médico (ER) [Cockerell et al, 1997; Kwan & Sander, 2004], según la definición de la Liga Internacional Contra la Epilepsia [Kwan et al, 2010]. Estos enfermos son subsidiarios de alternativas terapéuticas no farmacológicas entre las que la más acreditada es la cirugía de la epilepsia, que ha demostrado su capacidad para conseguir la remisión completa de las crisis en casos de ER de lóbulo temporal en un porcentaje considerable de estos casos [Spencer & Hugh, 2008].
La demora de la cirugía en estos casos tiene un efecto deletéreo en la calidad de vida del enfermo epiléptico. A pesar de todo ello, lo cierto es que, en la práctica clínica actual los enfermos que acceden a recursos quirúrgicos, por término medio, no lo hacen antes de los 20 años de evolución de la enfermedad [Engel et al, 2003].
En buena parte eso es debido a que no existe en la actualidad un instrumento capaz de adelantar con suficiente grado de fiabilidad el diagnóstico de refractariedad antes de los 2 años establecidos en la definición operativa de ER en función de las características clínicas y paraclínicas de los pacientes.
OBJETIVOS: 1.- Describir las características clínicas y paraclínicas de la ELT del adulto en nuestro medio.
2.- Describir las variables clínicas y paraclínicas asociadas con refractariedad en la ELT del adulto y realizar una estimación del riesgo.
3.- Establecer y validar un modelo de predicción de refractariedad basado en datos semiológicos y de pruebas complementarias.
HIPOTESIS: 1. Es posible identificar determinadas variables clínicas y paraclínicas asociadas a refractariedad en casos de ELT.
2. Es posible elaborar un modelo predictivo de refractariedad de la ELT basado en dichas características que anticipe la consideración de ER y permita la utilización precoz de alternativas no farmacológicas para su tratamiento DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio epidemiológico sobre enfermos mayores de 16 años, con diagnóstico firme de ELT seguidos en la consulta de Epilepsia perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Neurología y Neurofisiología del Complejo Hospitalario (CH) Torrecárdenas de Almería.
El estudio se divide en dos partes: Parte 1.- Estudio descriptivo de la cohorte de ELT del adulto. Diseñado para dar respuesta al Objetivo 1.
Parte 2.- Estudio retrospectivo caso-control anidado en una cohorte sobre factores predictores de refractariedad en ELT del adulto. Diseñado para responder a los Objetivos 2 y 3.
VARIABLES: Variable dependiente: Refractariedad a tratamientos médicos. Se considerará refractaria cuando el enfermo cumpla con los criterios exigidos de refractariedad por la definición de la ILAE [Kwan et al, 2010] Variables independientes: Se definen 16 variables independientes (predictoras) que se dividen en, 11 variables clínicas y 5 variables de pruebas complementarias según el siguiente esquema: ¿ Variables clínicas (derivadas de la anamnesis y de la exploración física): Sexo, Años de evolución de la epilepsia, Edad de debut, Antecedentes de infecciones del SNC, Antecedentes de Convulsiones Febriles, Tipo de crisis prevalente, Presencia de aura (análisis de Tipo de aura), Presencia de conducta automática durante la crisis (análisis de tipo de automatimso), Presencia de conducta motora crítica no automática (análisis por tipo de conducta motora crítica), Presencia de generalización secundaria y Nº de FAE empleados.
¿ Variables paraclínicas (derivadas de pruebas diagnósticas): Clasificación etiológica (Origen desconocido, Causa estructural o Epilepsia Medial del LT con esclerosis hipocampal (EMLT-EH), Clasificación de patología estructural, Registro EEG interictal, Lateralidad, Resultados de la Evaluación Neuropsicológica: Se consignarán los resultados de 5 test: Test de Memoria Visual (Figura compleja de Rey). Test de Memoria Verbal (TAVEC). Test de Fluencia verbal (Test de denominación de Boston).Test de Función Visuopérceptiva-Visuoconstructiva (Cubos WAIS 3). Test de Función ejecutiva (COWAT).
RECOGIDA DE DATOS: Se ha realizado en tres fases consecutivas: 1º.- Análisis de las Historias clínicas: A través de un cuestionario estructurado diseñado a tal efecto.
2º.- Entrevista personal con los pacientes y sus familiares. En esta fase se recogieron las variables clínicas que no pudieron ser recogidas en la primera fase o bien cuyo valor pudiera ser controvertido.
3º.- Solicitud de pruebas complementarias de forma prospectiva. En casos de ausencia de dicha prueba en la Historia clínica o cuando su interpretación pudiera ser dudosa o contradictoria.
CONCLUSIONES: 1. La ELT constituye un grupo heterogéneo de epilepsias que comparte la misma zona epileptogénica, pero que son diferentes en edad de debut, etiología, neurofisiología, neuropsicología y respuesta terapéutica.
2. El subgrupo etiológico de ELT constituido por las Epilepsias Mediales del LT con Esclerosis Hipocampal (EMLT-EH) tiene una edad de debut precoz respecto del resto de las ELT, se asocia significativamente con el antecedente de convulsiones febriles (CF), y su frecuencia relativa depende del tiempo de evolución. Estos datos clínicos apoyan la idea de que sea consecuencia de un proceso fisiopatológico progresivo, enlazando con las teorías surgidas desde postulados de ciencia básica.
3. El subgrupo de ELT de causa desconocida probablemente incluye a pacientes pertenecientes a los otros dos subgrupos pero en los que las técnicas de neuroimagen no han sido capaces de identificar la lesión estructural (EH vs otras patologías estructurales).
4. El subgrupo de ELT de origen estructural está integrado fundamentalmente por Tumores de estirpe glial, Trastornos del desarrollo cortical, Malformaciones Vasculares y Áreas de encefalomalacia isquémica o postraumática.
5. La expresión clínica predominante en más del 90% de pacientes con ELT son las Crisis Parciales Complejas (tipo I.B en la clasificación de la ILAE) independientemente del grupo etiológico. Aproximadamente 2/3 de estos pacientes presentan algún tipo de aura (Crisis tipo I.B1).
6. El aura más frecuente de las ELT son las viscerales (59%), sobretodo la epigástrica seguidas de las experienciales y de las sensoriales especiales.
7. El subgrupo de ELT caracterizado por la existencia exclusiva de Crisis Parciales Simples (tipo I.A en la clasificación de la ILAE) representa menos de un 10% del total de las ELT y tiene características propias como la menor tendencia a la refractariedad, mayor presencia de conducta motora crítica no automática en detrimento de los automatismos y mayor posibilidad de patología estructural subyacente.
8. Casi tres cuartas partes de los pacientes presentan conducta motora automática durante las crisis. Este porcentaje tendió a ser mayor en el subgrupo de EMTL-EH.
9. La presencia de crisis secundariamente generalizadas es frecuente en la ELT. Ello es cierto incluso en el subgrupo de EMLT-EH, lo que nos hace pensar que tal vez se haya infravalorado la capacidad para generalizar en este síndrome en la literatura.
10. Casi dos tercios de los pacientes con ELT presentan algún tipo de anomalía en el EEG intercrítico. El subgrupo de EMLT-EH tuvieron un porcentaje de EEG interictales anómalos superior estadísticamente al resto de los grupos y, además, este grupo tuvo más frecuencia de Descargas Epileptiformes Interictales (DEI).
11. La ELT acarrea una importante afectación neuropsicológica. Los pacientes con ELT izquierda o bilateral presentan tanto afectación de memoria verbal como visual y de los test de fluencia, mientras que los pacientes con ELT derecha tienen tendencia a preservar las habilidades lingüísticas, tanto de memoria como de fluencia.
12. Existen 14 variables clínicas y de pruebas complementarias asociadas significativamente al desarrollo de refractariedad y 1 que actúa como factor protector.
13. Cinco Variables se comportan como independientes para el desarrollo de refractariedad. Son una semiológica (presencia de automatismos de cualquier clase), dos basadas en pruebas complementarias (RM patológica y EEG interictal seriado patológico) y dos terapéuticas (necesidad de polifarmacia con más de 3 FAE y necesidad de cirugía).
14. Utilizando la variable semiológica y las dos de pruebas complementarias, es posible establecer un modelo de predicción clínica de evolución a refractariedad.
La presencia de automatismos durante las crisis asociado a una anomalía estructura en RM con protocolo específico de epilepsia y a una alteración focal en EEGs intercríticos seriados se asocia con una probabilidad cercana al 85% al desarrollo de refractariedad asumiendo una prevalencia pretest del 50%.
