Resumen de Resultados clínicos y funcionales tras el tratamiento de las fístulas perianales complejas con colgajo transanal de avance: impacto de diferentes modificaciones técnicas.
Tesis titulada “Resultados clínicos y funcionales tras el tratamiento de las fístulas perianales complejas con colgajo transanal de avance. Impacto de diferentes modificaciones técnicas”. El colgajo transanal de avance es la técnica más aceptada para el tratamiento de las fístulas perianales complejas. Sin embargo, la técnica de realización del colgajo varía ampliamente según instituciones y cirujanos, por lo que la valoración de los resultados puede ser contradictoria. Aunque no existe consenso en la forma y espesor del colgajo, el de pared total, incluyendo la totalidad del EAI parece ofrecer mejores resultados en relación a la recidiva, aunque los estudios sobre los cambios presivos en pacientes sometidos a esta técnica son limitados. En relación al tratamiento del trayecto fistuloso, la fistulectomía “core out” es una técnica ampliamente utilizada, con el inconveniente de ser en ocasiones un procedimiento largo, tedioso y difícil, que podría dañar el EAE y provocar cambios manométricos anorrectales que repercutieran sobre la continencia. El simple legrado del trayecto es un método mucho más sencillo, pero podría incrementar el riesgo de recidiva por un insuficiente drenaje. La comparación de estos dos procedimientos no está documentada en la literatura. Los OBJETIVOS del estudio son: 1. Valorar los cambios de la presión basal a lo largo del canal anal tras la realización del colgajo de avance transanal de pared total, especialmente en el tercio distal. 2. Analizar y comparar los resultados manométricos anorrectales tras la realización de fistulectomía tipo “core out” y del legrado del trayecto fistuloso, en el tratamiento mediante colgajo transanal de fístulas complejas de origen criptoglandular. 3. Analizar y comparar los resultados clínicos tras la realización de fistulectomía “core out” y del legrado del trayecto fistuloso, en relación a la recidiva y las alteraciones de la continencia fecal. 4. Proponer pautas de manejo del trayecto fistuloso en el tratamiento mediante colgajo transanal de fístulas complejas. 5. Valorar los factores de riesgo de recidiva e incontinencia. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio retrospectivo de una serie de datos prospectiva de 119 pacientes intervenidos con colgajo transanal de avance de pared total por fístulas perianales complejas de origen criptoglandular y con continencia preoperatoria normal (Wexner 0). 78 pacientes fueron tratados con una fistulectomía tipo “core out” (grupo I) y 41 con legrado del trayecto fistuloso (grupo II). La valoración funcional de los pacientes se evaluó pre y postoperatoriamente mediante la escala de continencia de Jorge-Wexner y manometría anorrectal. Se analizaron los siguientes parámetros: la Presión Máxima Basal (PMB) localizada de forma característica en el tercio medio del canal anal y que registra por tanto los cambios provocados tras la realización del colgajo; la Presión Basal a 0.5 cm del margen anal (PBinf) que valora los cambios en el tercio inferior, donde se mantiene la integridad del EAI; y la Presión Máxima de Contracción Voluntaria (PMCV) que refleja la función del EAE. Se realizó un seguimiento postoperatorio mínimo de 12 meses y se consideró recidiva a la presencia de absceso en la misma localización o la evidencia de fistulización. RESULTADOS: Resultados de la presión basal a lo largo del canal anal: Los resultados manométricos muestran un descenso significativo de la PMB del 49.9% tras la cirugía, desde valores preoperatorios de 90,6±31,9 a 45,2±20 mmHg (p<0.001). Los valores de PBinf se mantienen sin cambios significativos (28,2±18,3 a 23,2±13,5 mmHg, p=0,1, NS). Resultados manométricos “core out” vs legrado: En relación a la PMB, en el grupo I (n=55) hubo un descenso significativo de 87,3±27,4 a 47±20,1 mmHg (p<0,001) y en el grupo II (n=38) de 92,8±34,2 a 44,3±20,6 mmHg (p<0,001). Por otro lado, la PMCV se redujo de manera significativa tras la cirugía en el grupo I, de 240,3±99 a 189,9±78,9 mmHg (p<0,001), pero no se demostraron diferencias significativas en el grupo II entre los valores pre y postoperatorios (217,3±74,8 a 203,8±77,6 mmHg)(p=0,1). Resultados sobre la continencia fecal: el 76,5% de los pacientes mantuvieron una continencia completa en el postoperatorio (Wexner 0): 59 (75,6%) en el grupo I y 32 (78%) en el grupo II (p=0,3); 15 pacientes en el grupo I (19,2%) y 9 pacientes en el grupo II (21,9%) mostraron alteraciones menores de la continencia con un incremento de hasta 3 puntos en la escala de Jorge-Wexner. La continencia se vio más afectada con ascenso en 4 o más puntos, en 4 pacientes del grupo I (5,1%) y ninguno en el grupo II. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En cuanto a la relación de la PMCV con la continencia anal, es de destacar que en aquellos pacientes con escala de Wexner ? 4 (alteraciones mayores de la continencia), la PMCV en el preoperatorio era significativamente más baja que en el resto de pacientes del grupo I (139±29.3 vs 248.2±98.3, p=0,02). Resultados de la recidiva de la fístula perianal: Constatamos recidiva en 7 pacientes (5,9%), 5 pacientes (6,4%) en el grupo I y 2 pacientes (4,8%) en el grupo II, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,7). CONCLUSIONES: 1. La realización de un colgajo transanal de pared total provoca un descenso de la PMB en el tercio medio del canal anal, debido a la inclusión del EAI en el colgajo. Si se cuidan detalles técnicos como la preservación del EAI distal, la presión basal en el tercio distal o inferior se mantiene sin cambios, evitando deformidades en el margen anal del tipo “keyhole”, que pueden ser causantes de ensuciamiento o manchado. 2. La técnica de fistulectomia tipo “core out” causa un descenso significativo en la PMCV que refleja el daño producido en el EAE. El legrado es una técnica más simple que no provoca cambios en la PMCV, porque preserva la integridad del EAE. 3. No hemos evidenciado diferencias significativas en las tasas de incontinencia entre el “core out” y el legrado. Sin embargo, el “core out” puede provocar incontinencia en pacientes de alto riesgo, que pueden ser definidos por estudios manométricos preoperatorios. Tampoco hemos constatado diferencias significativas en las tasas de recidiva entre el “core out” y el legrado. 4. El legrado debería ser la técnica de elección en el manejo del trayecto fistuloso, ya que es más simple, preserva el EAE y no aumenta la tasa de recurrencias. 5. Sólo la edad menor a 50 años se ha asociado a un mayor riesgo de recidivas en el estudio univariante. En relación a la incontinencia, la cirugía previa ha sido el único factor implicado. Ninguno ha permanecido como factor independiente en el estudio multivariante.
