Resumen de Analgesia postoperatoria en la cirugía del hombro mediante el bloqueo interescalénico continuo con catéteres estimulables
Introducción y objetivos: La cirugía abierta del hombro es especialmente dolorosa y el bloqueo interescalénico continuo se ha mostrado eficaz para el control del dolor postoperatorio. El uso de catéteres estimulables, al ubicar la punta del catéter cerca del nervio, permitiría mejorar la analgesia obtenida y reducir los efectos secundarios. Realizamos un estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego en 127 pacientes intervenidos de cirugía mayor de hombro. En primer lugar, practicamos un bloqueo interescalénico mediante estimulación con el abordaje de Winnie modificado por Hadzic. Con una aguja 19G de 50mm (Plexolong®), buscamos una respuesta motora en el hombro o el brazo con I<0,5 mA e insertamos un catéter estimulable un mínimo de 5 cm (Stimulong Pajunk®). A continuación, se distribuían los pacientes en tres grupos: en los grupos 0,375% y 0,2% se buscaba una respuesta motora con el catéter retirándolo lentamente y una vez obtenida con I<0,7mA, se administraba un bolus inicial de 20 ml de ropivacaina 0,75%. Si no se obtenía, se volvía a repetir el bloqueo. En el grupo No ST, el catéter no se modificaba de posición una vez insertado. En quirófano, se realizaba una anestesia general balanceada con intubación orotraqueal. Al llegar a reanimación, se iniciaba una perfusión interescalénica de ropivacaina a 5 ml/h de 48 horas de duración (a la concentración de 0,375% en los grupos 0,375% y No St y de 0,2 % en el grupo 0,2%).Para valorar la eficacia analgésica se registró la intensidad del dolor con la escala verbal numérica (EVN) al llegar a reanimación (0h), a las 3h, 12h, 24h y 48h y el consumo de analgésicos endovenosos (paracetamol, dipirona, cloruro mórfico) durante las primeras 48h. Asimismo se valoró la calidad del descanso nocturno (bueno/regular/malo) en la primera y segunda noche del postoperatorio. Para complementar el estudio, se realizó una disección del plexo braquial en un cadáver, insertando el catéter con el abordaje estudiado y valorando su relación con los troncos del plexo braquial y las fascias del cuello. Resultados: No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos. En el grupo No ST la duración del bloqueo fue significativamente menor (8,13 ± 4 min versus 14,14 ± 7 min en el 0,375% y 12,04 ± 4 min en el 0,2%) y hubieron menos acodamientos del catéter (9,5% versus 28,6% y 16%) y menos reinserciones del catéter (0% versus 19% y 11,6%). No hubo diferencias en cuanto a las molestias producidas por el bloqueo (ligera 69,3%, moderada 27,6%, importante 1,6%). Respecto al dolor postoperatorio, el EVN fue aumentando en todos los grupos hasta las 12 y 24 horas siendo significativamente superior en el grupo NO ST a las 3, 6, 12 y 24 horas. El grupo 0,375% presentó menos dolor a las 12 y 24h respecto a los otros grupos. Hubo una tendencia a un menor consumo de analgésicos (morfina especialmente) en los grupos 0,2% y 0,375% durante las primeras 24h y una mayor número de casos de bloqueos considerados fallidos en el grupo No ST. El 100% de los catéteres del grupo No ST que requerían >1 mA para obtener respuesta, eran ineficaces. Los pacientes del grupo No ST tuvieron un peor descanso nocturno durante la primera y segunda noche (p<0,05) y mayor incidencia de efectos secundarios (disnea, Sd. Claude Bernard-Horner). La disección anatómica del plexo nos ha mostrado la estrecha relación de la fascia cervical profunda con los troncos, lo que explicaría la dificultad de avanzar el catéter. Conclusiones: La verificación de la colocación de los catéteres interescalénicos mediante estimulación, aunque laboriosa, permite optimizar la analgesia reduciendo asimismo los efectos secundarios.
