Resumen de Tríada de Friedberg, un camino hacia la anestesia libre de opioides y mejores resultados
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La tríada de Friedberg (es decir: monitorizar la función cerebral, adelantarse al dolor, abstenerse de los fármacos emetizantes) se conceptualizó como una vía hacia la anestesia libre de opioides (OFA, por sus siglas en inglés) y poder obtener los mejores resultados. El retraso del despertar, el dolor postoperatorio y las náuseas y vómitos postoperatorios (VPO) son resultados que deben prevenirse. El retraso del despertar es a menudo secundario a la sobremedicación, la consecuencia natural de la falta de monitorización directa del efecto anestésico en el órgano objetivo, el cerebro. La medición directa revela una variación interindividual de 100 veces en los requisitos de propofol para lograr el mismo nivel de sedación. La titulación incremental del propofol a BIS <75 con EMG de la línea de fondo fija la etapa para la pre-estimulación sin alucinaciones en 2-5 minutos (es decir, incisión de la piel o inyecciones anestésicas locales múltiples) con la administración de 50 mg de ketamina independientemente del peso corporal o de la edad. El dolor postoperatorio es una consecuencia de la saturación fallida del receptor NMDA preestimulación, lo que conduce a la nocicepción intraoperatoria.
Con la ventilación espontánea, los picos de EMG en tiempo real son una señal de tendencia BISTM secundaria a la excitación incipiente. La excitación precede a la nocicepción. La prevención del despertar con propofol adicional previene el despertar y el dolor intraoperatorios. La ausencia de punto de EMG con el estímulo es evidencia objetiva y reproducible de la presunción de la saturación del receptor de NMDA y del comienzo de la analgesia, preventiva del opiáceo. La anestesia general profunda no previene la nocicepción.
Las nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son un efecto adverso bien reconocido de los opioides. La OFA elimina las náuseas y los vómitos postoperatorios incluso sin la administración de antieméticos en una población de alto riesgo definida por el test de Apfel. Los opioides no previenen el dolor postoperatorio y aumentan las náuseas y vómitos postoperatorios.
Puede haber muchas razones para que los anestesiólogos no elijan la OFA, entre las cuales no es menor el miedo a las alucinaciones de la ketamina, el miedo al dolor postoperatorio o la crítica de los colegas.
Este editorial puede ayudar a superar los dos primeros miedos y la resistencia al cambio. En lugares de todo el mundo, los pacientes operados bajo la técnica OFA se han regocijado, especialmente aquellos que han experimentado previamente NVPO o dolor. Puedo entender la renuencia a cambiar, pero no la renuencia a hacerlo mejor para los pacientes.
- English
Friedberg’s Triad (i.e. Measure the brain, Preempt the pain, Emetic drugs abstain) was conceptualized as a pathway to opioid free anesthesia (OFA) and better outcomes. Prolonged emergence, postoperative pain and postoperative nausea and vomiting (PONV) are outcomes to be prevented. Prolonged emergence is often secondary to overmedication, the natural consequence to failure to directly measure anesthetic effect on the target organ, the brain. Direct measurement reveals a 100-fold inter-individual variation in propofol requirements to achieve the same numerical sedation level. Incremental propofol titration to BIS <75 with baseline EMG sets the stage for hallucination-free, 2-5 minutes pre-stimulation (i.e. skin incision or multiple local anesthetic injections) 50 mg ketamine independent of body weight or age. Postoperative pain is a function of failed pre-stimulation NMDA receptor saturation leading to intra-operative nociception (pain). With spontaneous ventilation, real time EMG spikes as a secondary BISTM trend signal incipient arousal. Arousal precedes nociception. Arousal prevention with additional propofol prevents intra-operative arousal and nociception. Absence of EMG spike with stimulation is objective, reproducible prima facie evidence of NMDA receptor saturation and the beginning of opioid free, preemptive analgesia. Deep general anesthesia does not prevent nociception.
PONV is a well-recognized opioid-related adverse drug effect. OFA eliminates PONV even without antiemetic administration in an Apfel-defined high risk population. Opioids do not prevent postoperative pain but increase PONV.
There may be many reasons for anesthesiologists not electing to pursue OFA, not the least of which is fear of ketamine hallucinations, fear of postop pain or criticism of colleagues. This editorial may help overcome the first two fears and resistance to change. In places around the world, OFA patients have rejoiced, especially those who’ve previously experienced PONV or pain. I can understand the reluctance to change but not the reluctance to do better for patients.
