Resumen de Eventos adversos y acciones esenciales para la seguridad del paciente

N.A. Riera Vázquez, Gaudencio Gutiérrez Alba, Hortensia Reyes Morales, Patricia Pavón León, María del Carmen Gogeascoechea Trejo, José Alberto Muños Hernández

• español

  Introducción Los eventos adversos (EA) en pacientes hospitalizados se presentan cada vez con mayor frecuencia ante el incremento en complejidad de la atención médica, que implica un mayor riesgo de cometer un error humano inherente a la atención, constituyendo una seria amenaza para la seguridad del paciente.

  Material y métodos Estudio observacional de corte transversal en el que se incluyeron pacientes mayores de 16años con estancia hospitalaria mayor a 24horas en el servicio de cirugía general. No se consideraron los pacientes atendidos en unidades de observación de urgencias o de otros servicios hospitalarios. Se identificaron los EA y se clasificaron por causas de acuerdo con las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP) y se verificó el cumplimiento de las AESP.

  Resultados Se revisaron 352 episodios clínicos; 61 (17%) resultaron positivos al cribado. De los positivos, el 66% resultaron con EA (47 casos). La prevalencia de EA fue del 13%. Los EA fueron: 40% relacionados con procedimientos; 39% con infecciones; 17% con medicación; 4% con identificación del paciente. La AESP con mejor calificación fue la AESP5 y la de más baja calificación fue la AESP4. Los turnos nocturnos se identificaron como la mayor área de oportunidad de mejora, solo con el 40 y el 44% de procedimientos correctos.

  Conclusiones El estudio muestra que las dos metodologías utilizadas, una para identificación de EA y otra para establecer sus causas y la clasificación de acuerdo a las AESP, demostraron utilidad y sinergia para la seguridad de pacientes, al detectar los EA, así como al determinar sus causas y evaluar el cumplimiento de las AESP.

• English

  Introduction The adverse events (AE) in hospitalized patients occur with increasing frequency due to the increase in complexity of medical care, which implies a greater risk of committing a human error inherent to the care, constituting a serious threat to the safety of the patient.

  Material and methods Cross-sectional study, including patients older than 16years, with hospital stay longer than 24h and discharge from the general surgery service, patients treated in emergency observation units or other hospital services were not considered. AE were identified, classified by cause according to the essential actions for patient safety (EAPS), and compliance with the EAPS was verified.

  Results 352 clinical records were reviewed, 61 (17%) were positive on screening. Of the positives, 66% resulted in AE (47 cases). The prevalence of AE was 13%. The AE were: 40% related to procedures; 39% with infections; 17% with medication; 4% with patient identification. The EAPS with the best rating was EAPS5 and the lowest rating was EAPS4. The night shifts with the greatest opportunity area, only with 40% and 44% correct procedures.

  Conclusions The study shows that the two methodologies used, one to identify AE and the other to establish its causes and classification according to the EAPS, demonstrated usefulness and synergy for patient safety, when detecting AE, as well as determining their causes and evaluate compliance with the EAPS.