No inferioridad de la titulación de enfermera de insuficiencia cardiaca en comparación con la de cardiólogo de insuficiencia cardiaca. Ensayo aleatorizado multicéntrico ETIFIC

• Juana Oyanguren ^[2] ; Lluisa Garcia-Garrido ^[3] ; Magdalena Nebot-Margalef ^[1] ; Pedro Latorre-García ^[4] ; Jesús Torcal-Laguna ^[4] ; Josep Comín-Colet ^[1] ; Julia Roure ^[3] ; José González-Costello ^[1] ; Nicolás Manito ^[1] ; José M. García-Pinilla ^[5] ; Yolanda Sánchez-Paule ^[5] ; Alfonso Varela-Román ^[6] ; María Moure ^[6] ; Javier Segovia-Cubero ^[7] ; Teresa Soria ^[7] ; Eunate Arana-Arri ^[4] ; Iñaki Lekuona ^[8]
  1. [1] Hospital Universitari de Bellvitge

     Hospital Universitari de Bellvitge

     l'Hospitalet de Llobregat, España

     
  2. [2] Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Galdakao-Usansolo, OSI Barrualde-Galdakao-Osakidetza, Servicio Vasco de Salud, Galdakao, Bizkaia, España; BIOCRUCES, Instituto de Investigación Sanitaria, Bizkaia, España
  3. [3] Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España; Institut d’Investigació Biomèdica de Girona Dr. Josep Trueta (IDIBGI), Girona, España
  4. [4] BIOCRUCES, Instituto de Investigación Sanitaria, Bizkaia, España
  5. [5] Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España; Instituto de Investigación Sanitaria (IDIMA), Málaga, España
  6. [6] Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España; Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS), La Coruña, España
  7. [7] Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco, Servicio de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
  8. [8] Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Galdakao-Usansolo, OSI Barrualde-Galdakao-Osakidetza, Servicio Vasco de Salud, Galdakao, Bizkaia, España

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• Localización: Revista española de cardiología, ISSN 0300-8932, Vol. 74, Nº. 6, 2021, págs. 533-543
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Noninferiority of heart failure nurse titration versus heart failure cardiologist titration. ETIFIC multicenter randomized trial
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    Introducción y objetivos Los bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y antagonistas de receptores mineralocorticoides, disminuyen mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Efecto dosis-dependiente. Se recomienda titulación cuidadosa. Sin embargo, las dosis subóptimas son habituales. Se comparó eficacia y seguridad de la titulación de fármacos enfermeras de IC frente a cardiólogos de IC.

    Métodos ETIFIC fue un ensayo de no inferioridad, multicéntrico (20), abierto, controlado y aleatorizado. 320 pacientes hospitalizados con IC de debut, fracción de eyección reducida y New York Heart Association II-III. Sin contraindicación para bloqueadores beta, fueron aleatorizados 1:1, estratificados en bloques de 4 pacientes/hospital, 164 a titulación de enfermeras de IC frente a 156 cardiólogos de IC (analizados 144 frente a 145). El objetivo principal fue la dosis relativa media (% de dosis objetivo) de bloqueadores beta alcanzada a 4 meses. Los objetivos secundarios fueron: la dosis relativa media de IECA, ARA-II y antagonistas de receptores mineralocorticoides, variables asociadas, eventos adversos y resultados clínicos a 6 meses.

    Resultados La dosis relativa media ± desviación estándar alcanzada por enfermeras de IC frente a cardiólogos de IC: bloqueadores beta 71,09 ± 31,49% frente a 56,29 ± 31,32%, diferencia 14,8% (IC95%, 7,5-22,1); p <0,001; IECA, 72,61 ± 29,80% frente a 56,13 ± 30,37%; p <0,001; ARA-II, 44,48 ± 33,47% frente a 43,51 ± 33,69%; p=0,93 y antagonistas de receptores mineralocorticoides 71 ± 32,12% frente a 70,47 ± 29,78%; p=0,86; media ± desviación estándar de visitas 6,41 ± 2,82 frente a 2,81 ± 1,58; p <0,001; n (%) efectos adversos 34 (23,6) frente a 30 (20,7), p=0,55; y hospitalizaciones por IC a 6 meses 1 (0,69) frente a 9 (5,51), p=0,01.

    Conclusiones ETIFIC es el primer ensayo aleatorizado multicéntrico que prueba la no inferioridad de titulación de fármacos por enfermeras de IC frente a cardiólogos de IC. Las enfermeras especialistas consiguieron mayores dosis de bloqueadores beta/IECA con más visitas y menos hospitalizaciones por IC.

  • English

    Introduction and objectives Beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), angiotensin-II-receptor-blockers (ARB), and mineralocorticoid-receptor antagonists decrease mortality and heart failure (HF) hospitalizations in HF patients with reduced left ventricular ejection fraction. The effect is dose-dependent. Careful titration is recommended. However, suboptimal doses are common in clinical practice. This study aimed to compare the safety and efficacy of dose titration of the aforementioned drugs by HF nurses vs HF cardiologists.

    Methods ETIFIC was a multicenter (n=20) noninferiority randomized controlled open label trial. A total of 320 hospitalized patients with new-onset HF, reduced ejection fraction and New York Heart Association II-III, without beta-blocker contraindications were randomized 1:1 in blocks of 4 patients each stratified by hospital: 164 to HF nurse titration vs 156 to HF cardiologist titration (144 vs 145 analyzed). The primary endpoint was the beta-blocker mean relative dose (% of target dose) achieved at 4 months. Secondary endpoints included ACE inhibitors, ARB, and mineralocorticoid-receptor antagonists mean relative doses, associated variables, adverse events, and clinical outcomes at 6 months.

    Results The mean±standard deviation relative doses achieved by HF nurses vs HF cardiologists were as follows: beta-blockers 71.09%±31.49% vs 56.29%±31.32%, with a difference of 14.8% (95%CI, 7.5-22.1), P <.001; ACE inhibitors 72.61%±29.80% vs 56.13%±30.37%, P <.001; ARB 44.48%±33.47% vs 43.51%±33.69%, P=.93; and mineralocorticoid-receptor antagonists 71%±32.12% vs 70.47%±29.78%, P=.86; mean±standard deviation visits were 6.41±2.82 vs 2.81±1.58, P <.001, while the number (%) of adverse events were 34 (23.6) vs 30 (20.7), P=.55; and at 6 months HF hospitalizations were 1 (0.69) vs 9 (5.51), P=.01.

    Conclusions ETIFIC is the first multicenter randomized trial to demonstrate the noninferiority of HF specialist-nurse titration vs HF cardiologist titration. Moreover, HF nurses achieved higher beta-blocker/ACE inhibitors doses, with more outpatient visits and fewer HF hospitalizations.