Resumen de Factores que influyen en el control del fósforo en diálisis peritoneal: Opciones terapéuticas

Paloma Gallar Ruiz, O. Ortega Marcos, M. J. Gutiérrez Sánchez, María del Carmen Muñoz Moreno, Laura Hilara Rico, A. Oliet Pala, I. Rodríguez Villareal, E. Giménez, Ana Isabel Vigil Medina

• español

  Como la restricción de proteínas en la dieta no es recomendable en diálisis pe- ritoneal (DP), para evitar hiperfosforemia en estos pacientes tendremos que actuar sobre la eliminación peritoneal de fósforo y sobre el tratamiento quelante del mismo.

  Objetivo:

  1) Evaluar los factores que influyen en la eliminación peritoneal de fósforo: fósforo plasmático, volumen de líquido de diálisis, tipo de diálisis peri- toneal (DPCA y DPA), la ultrafiltración diaria y el tipo de membrana peritoneal.

  2) Para poder utilizar quelantes cálcicos sin riesgo de hipercalcemia o de hiper- paratiroidismo secundario se evaluó cuál es la mejor concentración de calcio en el líquido de diálisis: 5, 6 ó 7 mg/dl.

  Métodos:

  Se determinó fósforo (P) en 70 muestras de líquido drenado en 24 horas, 33 de pacientes en DPCA y 37 de pacientes en DPA. Se calculó la elimi- nación peritoneal de P (mg/24 h) y el aclaramiento semanal de peritoneal de P (CspP, expresado en L/semana). Las características de transporte de la membrana se estudiaron mediante el test de equilibrio peritoneal (PET), incluyendo la deter- minación de fósforo. Se analizó también el balance peritoneal de Ca en 25 mues- tras de líquido de 24 horas de 13 pacientes que utilizaron un Ca en el líquido de 5 mg/dl, 25 muestras de 10 pacientes que utilizaron un Ca de 6 mg/dl y 25 muestras de 18 pacientes que utilizaron un Ca de 7 mg/dl. Además, se compa- raron los niveles de iPTH y las necesidades de vitamina D de 15 pacientes que desde su inclusión en DP había utilizado un Ca en el líquido de 5 (n = 5), de 6 (n = 5) o de 7 mg/dl (n = 5), respectivamente, y que habían permanecido en la técnica al menos 6 meses.

  Resultados:

  El CspP es superior en DPA que en DPCA (51 ± 21 vs 41 ± 14, p < 0,005), a expensas de un mayor volumen de líquido de diálisis (14 ± 4 vs 7,8 ± 1,8, p < 0,001). Este CspP es superior en DPA cuando se realizan dos inter- cambios diurnos en lugar de uno (61 ± 23 vs 45 ± 15, p < 0,005), a pesar de utilizar un volumen total de líquido similar. En el PET; el cociente D/P de fósfo- ro a las 4 horas guarda relación con el D/PCr (r = 0,80) y la eliminación de P es superior en los difusores altos que en los promedios (579 ± 182 mg/24 horas vs 381 ± 186, p < 0,01). Existe correlación entre la eliminación de fósforo y el fósforo plasmático (r = 0,47), el DPCr4 (r = 0,56) y la dosis de DPCA (r = 0,65) y de DPA (r = 0,76), que es superior cuando realizan un segundo cambio diur- no (r = 0,87). No observamos relación con la ultrafiltración diaria.

  El balance peritoneal de Ca es siempre negativo al utilizar un Ca en el líqui- do de 5 mg/dl y significativamente más negativo que cuando se utiliza un Ca de 6 ó de 7 mg/dl (–125 ± 7 vs –18 ± 41 vs –11 ± 49, p < 0,001). Cuando se com- paran los pacientes que utilizan un Ca en el líquido de 5, de 6 ó de 7 mg/dl, se observa que a los 6 meses, en los pacientes que utilizan un Ca de 5 mg/dl, se produce un incremento significativo de los niveles de iPTH (de 160 ± 101 a 332 ± 153, p < 0,05), así como un incremento notable en las necesidades de vita- mina D (de 0 a 1,18 ± 0,37 mcg/semana, p < 0,001).

  Conclusión:

  El aclaramiento peritoneal de P se puede incrementar aumentando el volumen total de líquido de diálisis y optimizar en DPA realizando un segun- do intercambio diurno. El Ca en el líquido de diálisis de 6 mg/dl produce un ba- lance peritoneal de calcio menos negativo que cuando se utiliza un Ca de 5 mg/dl, disminuyendo el riesgo de hiperparatiroidismo secundario si no se cumple el tratamiento y permitiendo una dosis más tolerable y por tanto fácil de cumplir de quelante cálcico.

• English

  Impaired phosphate excretion resulting in hyperphosphatemia is one of the ear- liest consequences of chronic renal failure. To control serum phosphate levels, we can use the following therapies: 1) Restriction of dietary phosphate (but on CAPD, obligatory protein losses via peritoneal fluid makes impractical any reduction of phosphate diet. 2) Reduction of phosphate absorption, using phosphate binders. 3) Peritoneal phosphate removal.

  Objet:

  1) To evaluate the factors affecting peritoneal phosphate removal such as plasma phosphate, peritoneal membrane transport type, peritoneal dialysis modality prescription (CAPD or APD) and daily dialysate volume. 2) To test the best calcium concentration in the peritoneal dialysis fluid (5, 6 or 7 mg/dl) in order to permit the use of calcium carbonate or acetate without the risk of hypercalcemia or hyperpa- rathyroidism.

  Method:

  Phosphate was measured in seventy 24-hour dialysate collections, 33 from patients on CAPD and 37 from patients on APD. 24-hour peritoneal phosp- hate removal (mg/24 hours) and weekly peritoneal phosphate clearance was calcu- lated (L/week). The peritoneal membrane was studied by the peritoneal equilibrium test (PET), using a 2.27% glucose. We calculated also the peritoneal calcium ba- lance in 25 daily peritoneal fluid collections from patients using a calcium dialysa- te concentration of 5, 6 or 7 mg/dl each one. IPTH levels and doses of vitamin D were compared at 6 months in patients using a calcium concentration of 5, 6 or 7 mg/dl from the beginning of peritoneal dialysis (5 patients of each calcium dialysa- te concentration).

  Results:

  Weekly peritoneal phosphate clearance (WPC) were higher or APD than on CAPD (51 ± 21 vs 41 ± 14, p < 0.005). Daily dialysate volume was also hig- her on APD (14 ± 4 vs 7.8 ± 1.8 L/day, p < 0.001). WPC was higher on APD when a mild-day exchange was done (61 ± 23 vs 45 ± 15, p < 0.005). instead an equal total daily volume of the dialysate. Peritoneal calcium balance was significantly more negative in patients using a calcium in the dialysis fluid of 5 than 6 or 7 mg/dl (–125 ± 7 vs –18 ± 41 vs –11 ± 49, p < 0.001). At 6 months, patients using a cal- ium fluid concentration of 5 mg/dl increased iPTH levels (from 160 ± 101 to 332 ± 153, p < 0.001) and vitamin D needs (from 0 to 1.87 ± 0.37 mcg/week, p < 0.001).

  In summary, peritoneal phosphate clearance depends on plasma phosphate levels, daily volume of dialysate prescribed and peritoneal membrane transport characte- ristics. It can be improved by increasing the total peritoneal fluid. On APD, a mild- day exchange may improve phosphate clearance, without total volume increase.

  The risk of secondary hyperparathyroidism can be decreased with a calcium fluid concentration of 6 mg/dl, which was shown to be better than 5 mg/dl when cal- cium phosphate binders are not correctly taken