Seguro de enfermedad: declaración de las circunstancias influyentes en la valoración del riesgo

• Autores: Rafael Lara González
• Localización: CEFLegal: Revista práctica de derecho. Comentarios y casos prácticos, ISSN-e 2697-2239, ISSN 2697-1631, Nº. 57, 2005
• Idioma: español
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• Resumen

  • Enunciado Don Faustino Trujillo, persona con un nivel de instrucción bajo, suscribió el día cinco de enero de dos mil tres con una entidad aseguradora, a propuesta de un agente de ésta, un contrato de seguro de enfermedad, con efectos de uno de febrero de dos mil tres y con fecha de vencimiento de treinta y uno de enero de dos mil cuatro. El contrato de seguro de enfermedad cubría la incapacidad temporal (IT) del tomador-asegurado con un subsidio diario de cincuenta euros y una cobertura máxima de trescientos sesenta y cinco días. Al formalizar la propuesta de seguro en el mes de enero, el tomador-asegurado contestó negativamente a todas las preguntas que le formuló el agente sobre los datos del cuestionario impreso facilitado por la mercantil aseguradora acerca de las enfermedades que padecía o de aquellas padecidas durante su vida, rellenándolo el propio agente y siendo firmado por el solicitante. Con dicha firma el tomador aceptó expresamente las cláusulas limitativas de pérdida de derechos entre las que se encuentran la reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, no facilitar al asegurador la información sobre las circunstancias o consecuencias del siniestro y si la causa del siniestro es anterior a la contratación de la póliza. En la póliza no se concretó plazo de carencia alguno.

    El día 15 de abril de 2003, el asegurado fue remitido por el médico de cabecera a la unidad de traumatología de un hospital público a causa de la persistencia del dolor lumbar aparecido tras realizar un esfuerzo laboral que le produjo una rotura discal, y el día veinticinco del mismo mes fue sometido a intervención quirúrgica por inestabilidad de la L5-S1, permaneciendo de baja laboral desde entonces. Iniciadas por el asegurado las pertinentes gestiones para que la entidad aseguradora se hiciera cargo de las prestaciones aseguradas, y al no dar dichas gestiones resultado positivo, encarga a un abogado la realización de las gestiones necesarias en defensa de sus derechos. Puesto este letrado en contacto con la aseguradora, ésta le contestó mediante misiva en la que le comunicaba que en diferentes ocasiones había solicitado al asegurado el informe del mecanismo lesional de su actual patología, sin haber recibido contestación, por lo que precisaba informe de su traumatólogo y médico de cabecera para poder estudiar el expediente. Una vez remitidos estos documentos, se constató que en el año 1993 el asegurado, contando entonces con 21 años de edad, acudió al mismo hospital público a causa de padecer dolores lumbares debidos a los esfuerzos realizados durante su primer año de trabajo, y que practicado un TAC lumbar se le apreció una hipertrofia de facetas articulares, además de diagnosticársele espina bífida oculta. No consta que el asegurado hubiera estado de baja laboral hasta que fue intervenido quirúrgicamente de la rotura de disco lumbar y no se ha propuesto prueba pericial médica para determinar que la intervención trae causa directa de la dolencia lumbar que le afectaba desde antes de la suscripción del seguro.

    Cuestiones planteadas:

    1. Señale las características fundamentales del seguro de enfermedad.

    2. Señale los argumentos jurídicos que conducirían a la desestimación de una eventual demanda judicial que se pudiera entablar a instancias del tomador-asegurado.

    3. Señale los argumentos jurídicos que conducirían a la estimación de la mencionada demanda.