Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico: ¿es posible la mejora de la seguridad de los pacientes?

• M.A. Cuadrado-Cenzual ^[1] ; M. García Briñón ^[1] ; Y. de Gracia Hills ^[1] ; M. González Estecha ^[1] ; Collado Yurrita ^[2] ; J.A. de Pedro Moro ^[3] ; C. Fernández Pérez ^[1] ; M. Arroyo Fernández ^[1]
  1. [1] Hospital Clínico San Carlos de Madrid

     Hospital Clínico San Carlos de Madrid

     Madrid, España

     
  2. [2] Universidad Complutense de Madrid

     Universidad Complutense de Madrid

     Madrid, España

     
  3. [3] Universidad de Salamanca

     Universidad de Salamanca

     Salamanca, España

     

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• Localización: Revista de calidad asistencial, ISSN 1134-282X, Vol. 30, Nº. 6, 2015, págs. 310-318
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Patient identificacion errors and biological samples in the analytical process: Is it possible to improve patient safety?
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• Resumen
  • español

    Introducción Los errores en la identificación del paciente representan uno de los problemas con mayor índice de factor de riesgo en provocar un evento adverso en el paciente.

    Objetivo Detectar y analizar las causas de los errores de identificación de paciente y sus muestras biológicas en las solicitudes analíticas (EIPMB) procedentes de Urgencias e implantar estrategias de mejora.

    Material y métodos Diseño del proceso y protocolo a seguir por todos los profesionales implicados en el proceso de petición y realización de pruebas analíticas. Evaluación y seguimiento de indicadores de EIPMB antes y después de la implantación de dichas medidas de mejora (años 2010 a 2014).

    Resultados Durante el período del estudio se detectan un total de 316 EIPMB en un total de 483.254 solicitudes del Servicio de Urgencias que representan una media de 6,80/10.000. El error de identificación de paciente fue el más frecuente en todos los semestres, con una diferencia significativa con p < 0,0001.

    Conclusiones Las estrategias de mejora aplicadas demostraron ser eficaces en la detección de los EIPMB, así como en su prevención. No obstante, se debe seguir trabajando en esta estrategia, fomentando la cultura de seguridad de todos los profesionales implicados e intentando alcanzar el objetivo de que el 100% de las solicitudes analíticas, así como las muestras, estén identificadas correctamente.

  • English

    Background Patient identification errors and biological samples are one of the problems with the highest risk factor in causing an adverse event in the patient.

    Objective To detect and analyse the causes of patient identification errors in analytical requests (PIEAR) from emergency departments, and to develop improvement strategies.

    Material and methods A process and protocol was designed, to be followed by all professionals involved in the requesting and performing of laboratory tests. Evaluation and monitoring indicators of PIEAR were determined, before and after the implementation of these improvement measures (years 2010-2014).

    Results A total of 316 PIEAR were detected in a total of 483,254 emergency service requests during the study period, representing a mean of 6.80/10,000 requests. Patient identification failure was the most frequent in all the 6-monthly periods assessed, with a significant difference (P < .0001).

    Conclusions The improvement strategies applied showed to be effective in detecting PIEAR, as well as the prevention of such errors. However, we must continue working with this strategy, promoting a culture of safety for all the professionals involved, and trying to achieve the goal that 100% of the analytical and samples are properly identified.