Resumen de Bioética clínica. Lineamientos sobre el inicio y la suspensión del tramatiento de hemodiálisis
Alessandra Papa, Roberta Minacori, Dario Sacchini, L. Tazza, Antonio G. Spagnolo
- español
La decisión sobre el acceso o la suspensión del tratamiento mediante diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica (lrc) actualmente gira en torno al reconocimiento de aquellos pacientes para los cuales no está indicado. Por tanto, la cuestión inicial según la cual era necesario asegurar el tratamiento a todos los numerosos pacientes que de ello habrían podido obtener un beneficio, ha sido alternada por un problema opuesto: individualizar, entre los muchos candidatos a la diálisis, aquellos que no obtendrían un beneficio apreciable. Ahí donde, de hecho, el tratamiento no es capaz de ofrecer los beneficios médicos esperados, configurando una verdadera y propia futilidad médica o bien, ahí donde el peso impuesto por el tratamiento (efectos colaterales, com plicaciones, etc.) supere los beneficios que esto es capaz de ofrecer al paciente, es éticamente apropiado no iniciar (o eventualmente suspender) el tratamiento mismo.
Algunas sociedades científicas especializadas desde hace va rios años han elaborado lineamientos específicos guía (1-g). Esta contribución se detiene en particular sobre la última versión de la Shared Decision Making in the Appropiate lnitiation and Withdrawal from Dialysis, Clinical Practice Guideline de la Renal Phisician Association (Rpa) estadounidense, la cual tiene en cuenta los cambios epidemiológicos y, consecuentemente, nuevos criterios clínicos utilizables para la gestión de los pacientes con lrc elegibles para el tratamiento con diálísis: principalmente la edad cada vez más avanzada y con enfermedades cardiovasculares y metabólicas. La cuestión más importante se refiere a la individualización de los pacientes en los cuales el tratamiento con diálisis no es de alivio en términos de supervivencia y calidad de salud. Además las nuevas 1-g insisten en la importancia del shared decision making como modalidad efectiva de relación médico paciente.
Desde el punto de vista bioético, el documento registra significativos cambios lexicológicos que perfilarían otros tantos cambios culturales como, por ejemplo, la sustitución del término con sentimiento/rechazo informado con la expresión "informaciones al paciente" o bien "directrices anticipadas" con planificación antici pada de los tratamientos (advance care planning). En el presente artículo se examinan algunos artículos de comentario a estas 1-g, los cuales argumentan a favor de la superación del "clásico" paradigma fundado sobre la autonomía a favor de una aparente recuperación de la beneficencia/no maledicencia.
En el apéndice, es ofrecida al debate la "Propuesta de líneamientos éticos para una apropiada indicación al tratamiento con diálisis" nacida del encuentro entre la complejidad de los casos clínicos gestionados por la Unidad operativa de Hemodiálisis del Policlínico Universitario "Agostino Gemelli" de Roma y la reflexión ética conducida en el ámbito de las consultas de ética porcionadas por ellnstituto de Bioética de la Universidad Católica del Sacro Cuore al interior del Proyecto "Servicio Integrado de Bioética Aplicada" presentada la primera vez en el curso de un Congreso científico en 2010.
- English
Clinical Bioethics: Guideline on lnitiation of and Withdrawal from Dialysis The clinical issue of initiation of and withdrawal from dialysis for patients with chronic renal failure (Crf) is addressed evaluating for which patients the treatment is not indicated. Therefore, the initial question on the provision of dialytic procedure for all the patients who might obtain a benefit was alternated by an opposite problem: to understand, among the many candidates for dialysis, those who wouldn't have a benefit. In fact, if the treatment is not able to offer the expected effectiveness, so configuring a medical futility of where the burdensomeness of the treatment (side effects, complications, etc.) exceed the benefits, it is ethically more appropriate not to start (or possibly withdraw) the treatment itself.
Some scientific societies have edited specific guidelines. The focuses on the last version of the Shared Decision Making in the Appropriate lnitiation of and Withdrawal for Dia!ysis, Clinical Practice Guideline of the U.S. Renal Physician Association (Rpa), that takes into account changes in epidemiology and clinical management of patients eligible for renal replacement treatment: mainly, increasingly advanced age, cardiovascular and metabolic disorders and comoroidity. The most compelling clinical issue is the identification of patients whose dialysis treatment is not beneficial in terms of survival and quality of health. Moreover, the Rpa guidelines highlight the relevance of shared decision making as elective way for the physician-patient relationship.
From the bioethics perspective, sorne lexical changes could reflect cultural changes: e.g., the term informed consentlrefusal has been replaced by "information to the patient", as well as "advance directive" by advance care planning.
Sorne commentaries to RPA guidelines argue in favor of the reverse of some paradigms of North American bioethics: for example the overcoming of principle of autonomy towards a presumed restore of the principle of beneficence/non-maleficence.
In the appendix, a "Proposal for ethical guidelines for an appropriate indication for dialysis treatment" is offered to the debate. The document born form a common reflection and interaction between Hemodialysis Unit personnel of "Agostino Gemelli" Teaching Hospital (Rome, ltaly) and clinical ethics consultations provided by ethicists of the lnstitute of Bioethics of the Universita Cattolica del Sacro Cuore (Rome, ltaly) along the Sintea Project (lntegrated Service for Applied Bioethics) presented for the first time during a scientific meeting in 201O.
