Resumen de Errores de medicación en los servicios de medicina intensiva españoles

P. Merino de Cos, María Cruz Martín Delgado, Ángela Alonso Ovies, I. Gutiérrez, Joaquín Álvarez Rodríguez, Fernando Becerril Moreno

• español

  Objetivo. Estimar la incidencia de los errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles.

  Diseño. Análisis post hoc del estudio SYREC. Estudio observacional longitudinal con seguimiento de 24 h de una cohorte de pacientes ingresados en los servicios de Medicina Intensiva participantes.

  Ámbito. Servicios de Medicina Intensiva españoles.

  Pacientes. Pacientes ingresados en los servicios de Medicina Intensiva participantes en el estudio SYREC durante el periodo de inclusión.

  Variables principales de interés. Riesgo, riesgo individual y tasa de errores de medicación.

  Resultados. Participaron 79 servicios de Medicina Intensiva, incluyéndose 1.017 pacientes, registrándose 591 (58%) con al menos un incidente. De estos, 253 (43%) presentaron al menos un incidente relacionado con la medicación. El número total de incidentes notificados fue de 1.424, de los cuales 350 (25%) fueron errores de medicación. El riesgo que tiene un paciente de sufrir un error de medicación por ingresar en un servicio de Medicina Intensiva es del 22% (RIQ: 8%, 50%), mientras que el riesgo individual es del 21% (RIQ: 8%, 42%). La tasa de errores de medicación fue de 1,13 errores de medicación por 100 pacientes/día de estancia. La mayoría ocurrieron en la fase de prescripción (34%) y administración (28%); el 16% produjeron daño al paciente y un 82% se consideraron «sin duda evitables».

  Conclusiones. Los errores de medicación constituyen una de las clases de incidentes más frecuentes en el paciente crítico, siendo más habituales en las fases de prescripción y administración. Aunque la mayoría no tienen consecuencias clínicas, un porcentaje significativo causan un daño al paciente, siendo en una elevada proporción evitables.

• English

  Objective. To estimate the incidence of medication errors in Spanish intensive care units.

  Design. Post hoc study of the SYREC trial. A longitudinal observational study carried out during 24 hours in patients admitted to the ICU.

  Setting. Spanish intensive care units.

  Patients. Patients admitted to the intensive care unit participating in the SYREC during the period of study.

  Main variables of interest. Risk, individual risk, and rate of medication errors.

  Results. The final study sample consisted of 1017 patients from 79 intensive care units; 591 (58%) were affected by one or more incidents. Of these, 253 (43%) had at least one medication-related incident. The total number of incidents reported was 1424, of which 350 (25%) were medication errors. The risk of suffering at least one incident was 22% (IQR: 8-50%) while the individual risk was 21% (IQR: 8-42%). The medication error rate was 1.13 medication errors per 100 patient-days of stay. Most incidents occurred in the prescription (34%) and administration (28%) phases, 16% resulted in patient harm, and 82% were considered �totally avoidable�.

  Conclusions. Medication errors are among the most frequent types of incidents in critically ill patients, and are more common in the prescription and administration stages. Although most such incidents have no clinical consequences, a significant percentage prove harmful for the patient, and a large proportion are avoidable.