Resumen de Sistemas de notificación y registro de incidentes en México: Aprendizajes

Javier Rodríguez Suárez, Javier Santacruz Varela, Germán E. Fajardo Dolci, Francisco Hernández Torres

• español

  En este artículo se muestra un panorama de los sistemas de notificación y registro de incidentes, enfocándolo en los problemas que tienen para su desarrollo y aplicación.

  Se analizan los componentes fundamentales de las bases de datos generadas por los mismos, las fases para su implementación, sus alcances, limitaciones y la motivación para la participación de los médicos. Se expone como un sistema ideal aquél que captura tanto los incidentes que producen daño al paciente o eventos adversos, como aquellos que no los producen o �cuasierrores�, debido a que estos últimos son más frecuentes y revelan prácticamente los mismos errores de los sistemas de atención que se encuentran en los primeros y su análisis puede ayudar a prevenirlos. Debido a ello, si los hospitales sólo recogen información sobre los eventos adversos, estarán perdiendo la fuente más valiosa de datos para identificar las prioridades de la seguridad del paciente, así como la posibilidad de medir el progreso de la solución de problemas que están tratando de corregir. La confidencialidad y la facilidad de uso de los sistemas constituyen estímulos importantes para realizar el reporte. Los sistemas de reporte deben estar vinculados a los programas de seguridad de las instituciones de salud y las soluciones deberán orientarse al cambio del entorno cultural de las mismas.

  Adicionalmente deben apoyar el proceso para conocer, controlar y corregir las desviaciones que condicionan los incidentes de seguridad, debido a que se ha demostrado que éstos no sólo expresan las fallas activas del personal sino sobre todo, las fallas del sistema de atención. Los sistemas de notificación y reporte son componentes útiles para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes en los servicios de salud y deben utilizarse como parte de la rutina hospitalaria.

• English

  This article gives an outlook of notification and incident report systems, focusing on problems for the development and application thereof. The fundamental components of databases generated, phases for their implementation, their scope, limitations and motivation for doctor participation are analyzed. An ideal system is presented as one that records all incidents that cause harm to the patient or adverse events, such as those which do not cause harm or �near misses�, since these are most frequent and practically reveal the same care system errors as are found in the former, the analysis of which can help in prevention.

  Therefore, if hospitals only collect information on adverse events, they will be losing the most valuable source of information for identifying patient safety priorities, as well as the chance to measure progress in solving problems that they are trying to correct. Confidentiality and ease of system use are important stimuli for reporting. Report systems must be linked to the safety programs of health institutions and solutions must be focused towards changing the cultural environment of these institutions. Additionally, they must support the process in order to find, control and correct deviations that determine safety incidents since it has been demonstrated that they do not only express active personnel failures but also, and in particular, care system failures. Notification and report systems are useful components in improving quality and patient safety in health services and must be used as part of hospital routine.