Resumen de Errores en el uso de antimicrobianos: la epidemia silenciosa para la seguridad de pacientes

M. D. Menéndez Fraga, J.J. Corte García, M. Espín Fernández, Agustina Alonso Álvarez, Juan José Solano Jaurrieta, Fernando Vázquez Valdés

• español

  Introducción. Los errores en el uso de medicamentos suponen una de las primeras causas de sucesos adversos en los hospitales. El objetivo ha sido evaluar los errores en el uso de antimicrobianos producidos en una unidad de nuestro hospital en el bienio 2005-2006.

  Métodos. Se recogieron todos los errores mediante el formulario de notificación voluntaria IR2 del Servicio Nacional de Salud inglés y se clasificaron los mismos en función del tipo de proceso, tipos de errores, sus causas y factores contribuyentes, así como la severidad de los mismos.

  También se analizaron los posibles errores teóricos y los costes asociados.

  Resultados. Los errores en el uso de antimicrobianos se produjeron en un 1,3% de los pacientes ingresados (0,84 casos por cada 1.000 órdenes médicas). Por tipo de proceso los errores más frecuentes fueron debidos a la administración (32,4%) y la dispensación (44,1%). Por tipo de error: medicamento erróneo (32,4%), la causa-raíz principal fueron los factores humanos (58,8 %) y como factor contribuyente el mal diseño de tareas (55,9 %). En un 5,9 % se catalogaron como sucesos severos, especialmente el grupo de los betalactámicos, y como vía, la endovenosa (50%).

  Conclusiones. Los sucesos adversos relacionados con el uso de antimicrobianos, muy frecuentes y a veces severos, suponen una epidemia silenciosa al no ser detectados si no se utiliza la metodología específica de seguridad de pacientes.

  Suponen unos costes nada desdeñables para un hospital.

• English

  Introduction. Prescribed drugs and the mistakes in the administration to patient is the first cause of adverse events in the hospitals. The aim of this study has been to evaluate antimicrobial drug mistakes in one of our hospital wards in a two year period 2005 and 2006.

  Methods. All the errors were reported through the National Health Service IR2 form (England) on a voluntary basis and classified by means of process, type of errors, their causes and contributory factors, as well as the severity. We analyzed the economic costs.

  Results. A 1.3% of the inpatients had an antimicrobial error in the administration to the patient (0.84 by 1,000 prescribing orders). Classified by processes, the administration (32.4%) and dispensation (44.1%) were the most frequent errors. By type of error: the erroneous medication (32.4%), the main root cause the human factors (58.8 %) and the contribution factor due to design of tasks (55.9 %). The 5.9% of errors were severe events, mainly in the group of the betalactamic drugs, and mainly by parenteral administration (50%).

  Conclusions. Antimicrobial drug errors, frequent and sometimes severe, suppose a silent epidemic not being detected without the patient safety methodology.

  They represent a high cost for a hospital