Uso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces?

• Autores: M. D. Menéndez Fraga, Iván Rancaño García, Vicente García, C. Vallina, V. Herranz, Fernando Vázquez Valdés
• Localización: Revista de calidad asistencial, ISSN 1134-282X, Vol. 25, Nº. 4, 2010, págs. 232-236
• Idioma: español
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• Resumen

  • Objetivo Debido a la infranotificación de los eventos adversos es necesario usar e incrementar diferentes sistemas de notificación. El objetivo fue analizar los eventos adversos ocurridos en el hospital a través de diferentes sistemas de notificación.

    Material y métodos Hospital Monte Naranco, hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriátricos, edad media: más de 80 años, estancia media: 8,6 días en los pacientes geriátricos). Diseño: estudio retrospectivo y prospectivo de eventos adversos registrados por: a) sistema de notificación voluntaria y confidencial del servicio inglés de salud (formulario IR2); b) notificación interna obligatoria (caídas de pacientes y accidentes laborales); c) notificación interna y estudios observacionales (cuidados de enfermería); d) estudio EPINE de prevalencia y registros del laboratorio de microbiología para el control de la infección nosocomial; e) indicadores del Agency for Healthcare Research and Quality mediante los códigos diagnósticos ICD-9-CM; f) WalkRounds y Briefings; g) estudio nacional sobre los eventos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS); h) servicio de atención al usuario; i) estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de medicación; j) estudio de exitus por el S. de documentación y comisión de historias clínicas; k) la herramienta Global Trigger Tool del Institute for Healthcare Improvement. Sistemática: liderazgo, entrenamiento en seguridad de pacientes, notificación y análisis de eventos adversos, diseminación de la cultura de seguridad de pacientes, gestor de riesgos clínicos trabajando a tiempo completo. Marco de la certificación ISO. Estudio prospectivo y retrospectivo de eventos adversos registrados. Se usó un modelo teórico para conocer el escenario real de nuestro hospital y el número de eventos adversos.

    Resultados La prevalencia de eventos adversos fue el 7% (ENEAS, en el año 2005). Hubo una media de 43,7 Eventos adversos/1.000 pacientes día, 50 Eventos adversos/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un suceso adverso (Global Trigger Tool, en el año 2007). La prevalencia de la infección nosocomial fue 4,2% (EPINE, 2007) y la prevalencia de errores de medicación del 19,2% (Estudio Multicéntrico por Observación de Prevención de Errores de Medicación, 2007). Incrementamos la notificación y el registro de eventos adversos de unos 300 (2004) a 2.269 (2006) (incremento del 756,3%) y los sistemas de notificación de 4�10. Con el modelo teórico de los datos por notificación voluntaria (n=300) en el 2006 tendríamos: Número de eventos adversos y sucesos potenciales por paciente día- número teórico (0,1�67), por 1.000 pacientes día (0,2�188,3), número de eventos adversos (290�2.900), número de eventos potenciales (10�290.000), errores de medicación (150�2.500).

    Conclusiones Se han incrementado el número de eventos adversos con la inclusión de varios sistemas de notificación y una persona a tiempo completo con un cuadro más claro de los tipos de eventos adversos y sistemas de notificación, a la vez que una mejor aproximación a la monitorización, revisión y mejora de los procesos.

    La naturaleza de las fuentes de datos no permiten conocer el orden y números reales de los eventos adversos. Es necesario priorizar y escalar los diferentes sistemas de notificación en el tiempo teniendo en cuenta el coste efectividad de los mismos. Los sistemas de notificación son el primer paso para el análisis y es necesaria la implantación de mejoras para ayudar a mitigarlos.