Resumen de Registro y control de factores de riesgo en prevención secundaria del ictus en Atención Primaria de la Región de Murcia

Esther Rubio Gil

• REGISTRO Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA 1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Las enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente la enfermedad isquémica cardíaca y la enfermedad cerebrovascular, han tomado relevancia en el ámbito sanitario y social debido a su alta incidencia y elevado coste sanitario. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) generalmente se deben a una etiología multifactorial, por la frecuente asociación de diversos factores de riesgo, conocidos como factores de riesgo vascular (FRV). Clásicamente se postulaba que los FRV actuaban de forma independiente, hoy sabemos que esto no es así y que dichos factores de riesgo interactúan por múltiples vías, lo que explica la extraordinaria potenciación del riesgo final que se observa. Así por ejemplo la asociación tabaquismo-hipertensión comporta una elevación del riesgo coronario de hasta 4,5 veces y de ictus entre 1,5 y 2 veces . La incidencia epidémica de las ECV está estrechamente asociada con hábitos de vida y factores de riesgo modificables. El conocimiento de estos permite su prevención. Así, la modificación de factores de riesgo ha demostrado de forma inequívoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con enfermedad cardiovascular, diagnosticada o no. Los FRV más importantes, por su prevalencia en nuestro país son el consumo de tabaco, la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo. La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar. A diferencia de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo más importante del ictus es la hipertensión arterial (HTA) (riesgo relativo >4), siendo éste el único factor asociado de una manera consistente con todos los tipos de ictus. El resto de los factores, al igual que en la enfermedad coronaria, presentan asociaciones más moderadas (RR=2 a 4) . En España, aproximadamente el 45% de las muertes por ictus en los individuos de 35-65 años son atribuibles a la HTA, y casi un 7% adicional está relacionado con la presión arterial normal-alta , lo que representa la mitad de las muertes por ictus en España en edades medias. 1.1. DEFINICIÓN DE ICTUS Las enfermedades cerebrovasculares son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ictus. Existe común acuerdo de evitar términos más confusos o menos explícitos como ¿accidente vascular cerebral¿ o similares, y optar por términos como ictus de forma equivalente al uso del vocablo ¿stroke¿ en inglés. El término ictus, une la connotación cerebrovascular, al carácter agudo del episodio . El diagnóstico clínico correcto del ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. El primer escalón de cualquier actuación protocolizada en el manejo del paciente con ictus está basado en un correcto diagnóstico clínico, y es éste el pilar sobre el que se sustentará el conjunto de acciones sucesivas que le siguen . Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del cerebro. El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología (SEN) recomienda la utilización de este término para referirse de forma genérica al infarto cerebral y a la hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Como términos sinónimos se ha venido utilizando de forma indistinta ataque cerebral o accidente cerebrovascular (ACV). Los ictus isquémicos representan entre el 80-85 % de todos los ictus, el 15% restante obedecen a una hemorragia. El ictus isquémico aparece cuando se produce una interrupción del flujo sanguíneo en un área del cerebro, que puede ser causada por los siguientes mecanismos enfermedad aterosclerótica de los grandes vasos con estenosis u oclusión del vaso afecto,de los pequeños vasos o de las arterias penetrantes (infartos lacunares), embolismo de origen cardíaco, vasculopatías no arterioscleróticas, estados de hipercoagulabilidad infartos de causa desconocida. 2. PREVENCIÓN SECUNDARIA El ictus recurrente es el principal contribuidor de discapacidad y de muerte después del ictus. El riesgo de ictus después de un AIT o un infarto cerebral es de un 18% a los 3 meses (10% en la primera semana), este riesgo es especialmente manifiesto en pacientes con ictus de etiología aterotrombótica. Disponemos hoy en día de tratamientos eficaces que son diferentes según la causa del ictus; por ello es fundamental un diagnóstico y tratamiento neurológico especializado lo más precoz. Entre el 30-43 % de los pacientes que han padecido un ictus tendrán otro en los cinco años siguientes y este riesgo es máximo en el mes posterior al episodio índice. De manera similar, el riesgo de padecer un infarto cerebral establecido en un AIT es del 20 % aproximadamente en el primer mes. Entre los que superan el primer episodio, más de una tercera parte tienen algún tipo de dependencia al primer año .Por otro lado, los pacientes con ictus tienen más posibilidades de padecer un infarto agudo de miocardio u otros episodios vasculares. Aunque la mayoría de las muertes tempranas están directamente relacionadas con el episodio en sí mismo, la mortalidad del primer año se ha relacionado también con otros episodios vasculares y con complicaciones relativas al déficit de movilización como infecciones o traumatismos . Por todos estos motivos, el establecimiento de medidas de prevención secundaria tiene que ser una prioridad en todos estos enfermos. Debe implementarse una estrategia individualizada de prevención secundaria en los siete días siguientes al inicio del ictus/AIT. Las estrategias terapéuticas en los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio deben ser agresivas y orientadas a reducir el riesgo de recurrencia y el riesgo vascular en general. El objetivo de cualquier estrategia preventiva se debe dirigir a reducir el riesgo de presentar un nuevo episodio vascular y por ello se incide de forma preferente sobre los principales factores de riesgo vascular a través del consejo para la modificación de los estilos de vida, el control estricto de la presión arterial o de los niveles de colesterol y glucosa en sangre con medicación si fuese necesario. En la Región de Murcia existen más de 2000 casos al año de ictus (200 casos por 100.000 hab.) y unas 6000 personas con secuelas. Los pacientes pueden presentar además otros factores de riesgo menos prevalentes o condiciones clínicas que también deben ser abordadas. La justificación de la prevención secundaria la tenemos claramente definida en Declaración de Helsinborg para el año 2005 ¿se debe conseguir la independencia de las actividades de la vida diaria a los tres meses del ictus en el 70 % de los pacientes¿. Los pacientes que han sufrido un ictus los objetivos planteados es que las recurrencias fueran inferiores al 20% y la mortalidad por causa vascular a los dos años debe ser inferior al 40 %. El objetivo de la prevención secundaria es evitar las recidivas. En el estudio Framingham Study se observó que eran de un 42 % en hombres y de un 24 % en modificables, la HTA es el más prevalente, y está presente en casi la mitad de la población con factores de riesgo . 3. HIPÓTESIS Existen estudios sobre la incidencia del ictus en la población española y europea, pero una vez que el ictus ha acontecido desconocemos el grado de control de los principales FRV, sobre todo en el medio donde se realiza habitualmente el seguimiento de los pacientes con esta patología, la Atención Primaria. Está ampliamente documentado que el control de los FRV influye en la recidiva del ictus y la incidencia de nuevos episodios cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio. El conocimiento de los profesionales de cuál es la realidad de su práctica clínica, permitirá adoptar las medidas correctoras oportunas de forma que mejore el control de los distintos FRV. La optimización en el control de los FRV conseguirá prevenir nuevos episodios cardiovasculares causantes de la mortalidad de los pacientes que han sufrido un ictus. Es por ello que la gran relevancia de un registro adecuado de las variables relacionadas con el Ictus en la historia clínica informatizada de Atención primaria que permita alcanzar estos objetivos. Con el planteamiento referido consideramos que las hipótesis a cumplir son las siguientes: 1. El grado de control de los FRV en pacientes en prevención secundaria tras que han sufrido un ictus no se ajusta a lo indicado en las guías, y el grado de control de los FRV es mejorable. 2. Las recomendaciones terapéuticas que establecen las guías de práctica clínica en pacientes con ictus no se cumplen adecuadamente y presentan margen de mejora. Los objetivos planteados en mi tesis el estudio son los siguientes: 3.1. OBJETIVOS GENERALES 1. Conocer cómo se lleva a cabo realiza el seguimiento del ictus en Atención primaria a través del sistema informático OMI. mediante la evaluación de los datos registrados en la historia clínica informatizada de OMI-AP. 2. Establecer el grado de cumplimiento del registro de los factores de riesgo vascular relacionados con el ictus. 3. Averiguar cuál es el grado de control de los factores de riesgo vascular en los pacientes que han sufrido un ictus. 4. Identificar el tratamiento prescrito a los pacientes que han sufrido un ictus. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Estimar la incidencia y prevalencia del ictus en la Región de Murcia, a partir de los datos de registro de ictus que figuran en la historia clínica electrónica informatizada que se utiliza en Atención Primaria de la Región de Murcia (OMI-AP). ¿ Describir los factores de riesgo modificables y no modificables asociados al ictus. ¿ Averiguar el cumplimiento del registro de los factores de riesgo vascular en los pacientes con ictus. ¿ Comprobar cómo se lleva cabo el grado de control de los factores de riesgo vascular en los pacientes con ictus. ¿ Conocer el daño orgánico relacionadas en que presentan los pacientes con ictus. ¿ Averiguar Identificar la frecuencia de enfermedades cardiovasculares asociadas al ictus. ¿ Conocer la relación entre el daño orgánico, la presencia de enfermedad vascular y el grado de control o no del factor de los factores de riesgo vascular. Describir los fármacos que están llevando el tratamiento que siguen los enfermos que han padecido un ictus. Establecer si los fármacos los tratamientos indicados utilizados en Atención Primaria se ajustan a las recomendaciones de las guías actuales de prevención secundaria del ictus. 4.DISEÑO DEL ESTUDIO Para dar respuesta a los objetivos propuestos en el estudio , se ha diseñado un estudio observacional descriptivo, retrospectivo utilizando los registros en OMI (Programa informático de Historia Clínica informatizada) utilizado en la totalidad de las zonas de salud del Servicio Murciano de Salud de la Región de Murcia . 4.1TÉCNICAS DE MUESTREO Y CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA La población de referencia, en el año 2007, es de 1.392.117 habitantes, población correspondiente a las 6 áreas de estudio. Se recogió 7.741 casos de ictus, en 7.541 pacientes, independientemente de que estuvieran muertos o vivos durante el periodo transcurrido desde el 2003 hasta diciembre del 2007. 4.2 TAMAÑO DE LA MUESTRA La muestra necesaria para obtener estimaciones de prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular con una confianza del 95% y una precisión del ±4,5% es de 400 individuos si consideramos una prevalencia de ictus de alrededor del 5% en los mayores de 65 años. A fin de preveer pérdidas tras la valoración individualizada de los casos (errores de codificación CIAP, duplicaciones, etc.) se extrae aleatoriamente una muestra aleatoria de 75 casos por área de salud, lo que produce un tamaño total de 450 casos. Una vez depurada, la muestra final que se utiliza en el estudio es de 404 casos. 4.3 VARIABLES A ESTUDIO Las variables registradas en el cuestionario y para comprobar los criterios de inclusión y exclusión, establecidos anteriormente utilizadas, son las siguientes: ¿ Pacientes con episodio abierto de Ictus: Pacientes con episodio abierto en OMI como CIAP K90. El código CIAP 90 hace referencia a episodios de ictus isquémico, embolismo cerebral, trombosis cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. ¿ Situación historia clínica (activa/inactiva y causa): La historia activa es aquella historia del usuario que sigue adscrito a la zona básica de salud.La historia inactiva es aquella del usuario que ya no sigue adscrito a la zona básica de salud , o bien haya fallecido o del usuario que haya cambiado de zona básica de salud. ¿ El nº de historia interno de OMI: Es el nº de historia de la Zona Básica de Salud que usa OMI. Se trata de un nº informático que sólo usa OMI y no es oficial, se utiliza para estar seguros de que estamos interpretando bien los datos y no estamos confundiendo historias clínicas. Variables descriptoras a estudio. ¿ Nif: Número de identificación fiscal. ¿ Área ¿ Fecha de nacimiento ¿ Edad ¿ Sexo Variables relacionadas con el ictus: ¿ Fecha del primer episodio ¿ Tipo de ictus: ¿ Isquémico ¿ Hemorrágico ¿ Accidente isquémico transitorio (AIT) ¿ No consta el tipo. ¿ Exitus: Considerándolos vivos o no en función de si no hubiese fallecido o si en diciembre 2007. Variables relacionadas con los factores de riesgo vascular: ¿ Hipertensión Arterial : Definida como presente si en historia informática OMI está registrada con el Código K85, k86, k87 CIAP, y como diagnosticada si el paciente tiene abierto el episodio o bien está en tratamiento antihipertensivo aún con buenos controles de presión arterial. ¿ Diabetes: Definida como presente en pacientes con código T89, T90 CIAP abierto y como diagnosticada si esta abietro elepisodio o en caso de no tener abierto el episodio de diabetes cuando lleva tratamiento antidiabético (oral o insulin-dependiente), cuando se objetive en la analítica glucemia en ayunas mayor a 126 en 2 ocasiones o 1 cifra mayor de 200 mg/dl o cuando tenía la hemoglobina glicada realizada ¿ Dislipemia : Definida como presente en pacientes con código T93 CIAP y como diagnosticada si está abierto el episodio de dislipémico o bien LDL >130 en la analítica o se encuentre en tratamiento hipolipemiante. ¿ Obesidad Definida como presente si esta codifica en OMI con el Código T82 CIAP o por IMC mayor de 30. ¿ Tabaquismo Definida como presente si esta en OMI codificada con el Código P17 CIAP o bien se recoge como tal en la historia en el momento de realizar el estudio. Se considera como no fumador al resto o bien aquel que se indica que es exfumador ¿ Presión arterial sistólica: Último valor registrado en la historia clínica de OMI con el paciente en situación estable, considerada está como que el paciente no está en un ingreso hospitalario o bien que no tiene una consulta urgente en el centro de salud. ¿ Presión arterial diastólica: Último valor registrado en la historia clínica de OMI con el paciente en situación estable, considerada está como que el paciente no está en un ingreso hospitalario o bien que no tiene una consulta urgente en el centro de salud. ¿ Presión de de Pulso: Definida como la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), expresada en mmHg y es considerando como un indicador de la distensibilidad arterial. ¿ Variables de determinación analítica: Las variables analíticas, además de las medidas de presión arterial, han sido recogidas con el paciente en situación estable, considerando esta situación cuando el paciente no está ingresado y no acude de urgencias al Centro de Salud. - Glucemia basal Recogida en Historia clínica de OMI o bien en la última analítica hospitalaria como último nivel de glucemia basal en situación estable - Hemoglobina glicosilada (HBA1C) Último valor recogido en OMI o bien en la última analítica. - Colesterol Último valor recogido en OMI o en analítica en situación estable. - HDL Último valor recogido en situación estable registrado en OMI o bien en la última analítica. - LDL Último valor recogido en situación estable registrado en OMI o bien en la última analítica. ¿ Variables relacionadas con Enfermedades cardiovasculares recogidas en historia clínica OMI: - Fibrilación auricular Presente si esta codificada en OMI con el código K78 CIAP o bien se especifica como antecedente en algún punto de la historia. - IAM Presente si esta codificada con el Código K75 CIAP o bien se verifica como presente en algún apunte de la historia. - Cardiopatía isquémica Variable que incluye pacientes con angor inestable, dolor isquémico de origen cardiaco, infarto agudo de miocardio o isquemia coronaria silente, registrada como existente si está registrado con el código K74, K75, K76 CIAP o bien se observa su presencia en algún apunte de la historia. - Cardiopatía Hipertensiva Definida por la presencia de Hipertrofia ventricular izquierda en algún apunte de la historia o abierto como episodio en la historia OMI. - Enfermedad arterial periférica Definida por la presencia de arterioesclerosis o claudicación intermitente, codificada en OMI con el Código K92 CIAP o bien se observa su presencia en algún apunte de la historia. - Nefropatía Variable que incluye el diagnostico de nefropatía como episodio en OMI o bien pacientes con creatinina mayor de 1.5. ¿ Variables relacionadas con el tratamiento médico: Medicación que toma actualmente registrada a través de OMI. Recibimos de Servicios centrales informáticos toda la medicación que tomaban los pacientes de la muestra, de todos ellos se excluyeron aquellos que no estaban relacionados con la enfermedad cardiovascular de tal forma que registramos la medicación que estaba incluida en los siguientes grupos terapéuticos que están relacionados con la enfermedad vascular , antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos, antiagregantes y anticoagulantes. Respecto al grado de control de los FRV establecimos como criterios de buen control de los factores de riesgo modificables, según la Guía Europea de HTA 2007 los siguientes: 1) Presión arterial ¿ 130/80 mmHg; 2) HBA1C<7%; 3) no fumar o ser exfumador 4) LDL-colesterol<100 mg/dl. Datos analíticos recogidos en el paciente en situación estable, cuando no estuviera el paciente en un episodio agudo (ingreso en el hospital o reagudización de los procesos concomitantes). 5.ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos fueron procesados en una base de datos de Microsoft Excel y posteriormente exportados al programa estadístico SPSS para Windows versión 12. Se analizan las variables mediante el cálculo de estadísticos básicos (frecuencias, media aritmética, desviación típica) .Para el contraste de hipótesis se ha utilizado la t de Student para el análisis de variables cuantitativas y el test de la ¿2 de Pearson para cualitativas. No ha necesario recurrir a otras pruebas no paramétricas (como la U de Mann-Whitney) como sustitutas de la prueba t al comprobarse distribución normal y homogeneidad de las varianzas en todas las variables cuantitativas analizadas. En los contrastes de hipótesis se aceptó como significativos los resultados obtenidos para p <0,05. 6CONCLUSIONES 1. La calidad del registro de la historia clínica utilizada en Atención Primaria es deficiente. Se constata un deficiente cumplimiento del registro de los datos básicos necesarios para realizar una adecuada prevención 2ª del ictus, en aspectos referentes al tipo del ictus, y factores de riesgo vascula 2. El grado de control de los FRV, en los pacientes que han sufrido un ictus, se aleja de las recomendaciones de las guías de prevención secundaria. Al analizar el conjunto el control de los FRV el grado de control es ínfimo(2.5%). Se precisan estrategias para optimizar su control. 3. El factor de riesgo vascular que más deficientemente se controla es la dislipemia. El tabaco y la obesidad son los factores de riesgo que aparecen mejor controlados en paciente mayores de 70 años con ictus. 4. En los diabéticos con ictus el control se limita en una elevada proporción al control metabólico glucémico, obviando el control de otros factores de riesgo vascular asociados. Se detecta una insuficiente indicación de insulinización en estos pacientes. 5. La cardiopatía isquémica se encuentra muy asociada al ictus. La fibrilación auricular también mantiene una estrecha relación a edades avanzadas. 6. Las recomendaciones terapéuticas que establecen las guías de práctica clínica en pacientes con ictus no se cumplen adecuadamente y presentan margen de mejora. 7. Los pacientes con ictus no reciben estatinas sistemáticamente y cuando se utilizan no se alcanzan los objetivos de LDL recomendados. 8. La mayoría de los pacientes con ictus siguen tratamiento antihipertensivo combinado, siendo el control óptimo de la PA mejorable. 9. Se observa en los pacientes con ictus una insuficiente indicación de la antiagregación. 10. La historia clínica utilizada en Atención Primaria debería incluir una protocolización de las actuaciones básicas necesarias para mejorar el control de los pacientes con ictus