Curso clínico de la cirrosis descompensada

Abstract

La cirrosis es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes y una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Las dos etiologías más frecuentes en los países occidentales son el consumo nocivo de alcohol y la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Hay pocos estudios de calidad que evalúen la supervivencia y el desarrollo de complicaciones en la cirrosis descompensada. Muchos de los estudios publicados previamente tienen ciertas limitaciones. Se incluyeron cohortes de pacientes diagnosticados en diferentes fases de la enfermedad, en algunos casos no se identificó la infección por el VHC y por último en muchos casos no se valoraron los avances de las últimas décadas en el tratamiento y la prevención de las complicaciones de la cirrosis. En el primer estudio se identificaron los factores relacionados con la probabilidad de desarrollar hepatocarcinoma (HCC) y la supervivencia en una cohorte de 377 pacientes consecutivos con cirrosis descompensada por VHC (200 pacientes) o con cirrosis alcohólica (177 pacientes), sin HCC conocido, que habían sido hospitalizados por una primera descompensación hepática y además evaluar las diferencias entre ambas etiologías. Los pacientes fueron seguidos durante un periodo medio de 39±2 meses. Durante el seguimiento 42 pacientes (11,1%) desarrollaron HCC (16,5% vs. 5,1% en los grupos VHC y alcohol respectivamente, p=0,0008). Los factores de riesgo independientes del desarrollo de HCC fueron la edad y la cirrosis por VHC. Durante el seguimiento 131 pacientes (34,7%) murieron (42% vs. 26,6% en los grupos VHC y alcohol respectivamente, p=0,002). Solamente la edad al inicio y el índice de Child-Pugh se correlacionaron independientemente con la supervivencia. Las conclusiones de este estudio fueron que la supervivencia en los pacientes con cirrosis descompensada por VHC o por alcohol se relacionó con la edad y el índice de Child-Pugh al inicio, sin apreciarse diferencias entre las etiologías de la cirrosis. El riesgo de desarrollo de HCC fue mayor en los pacientes con cirrosis por VHC que por alcohol. El segundo estudio incluyó a una cohorte de 165 pacientes con cirrosis alcohólica en el momento de la primera descompensación. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente un largo periodo durante 836 pacientes años. La edad mediana al inicio fue de 56 años (intervalo de confianza al 95%: 54-58), el índice de Child-Pugh fue 9 (IC 95%: 8-9) y el índice MELD fue 13,8 (IC 95% 12,5-14,7). La ascitis fue la primera descompensación más frecuente (51%). Durante el seguimiento 99 pacientes (60%) se mantuvieron abstinentes, 18 (11%) desarrollaron HCC y 116 (70%) fallecieron. La supervivencia general mediana fue de 61 meses (IC 95%: 48-74). La probabilidad de supervivencia media tras el desarrollo de encefalopatía hepática fue sólo de 14 meses (IC 95% 5-23). Los factores que se correlacionaron independientemente con la mortalidad fueron la edad, el MELD y la albúmina iniciales, el desarrollo de encefalopatía hepática y el consumo de alcohol durante el seguimiento. Las conclusiones de este estudio fueron que los pacientes con cirrosis alcohólica mostraron una frecuencia alta de complicaciones. La baja mortalidad de nuestra cohorte probablemente refleja un mejor manejo de las complicaciones en los pacientes con cirrosis. La mortalidad se relaciona principalmente con la edad y el MELD al inicio, el desarrollo de encefalopatía hepática y la abstinencia mantenida. Los pacientes con cirrosis alcohólica que desarrollan encefalopatía hepática han de ser evaluados para trasplante hepático.

Liver cirrhosis is one of the major chronic diseases and causes of death worldwide. The main etiologies in western countries are chronic hepatitis C and harmful alcohol intake. There are few quality studies that investigate survival and development of complications in decompensated cirrhosis. Many of published studies have some limitations. First most of these investigations did not have an inception cohort and included patients in different stages of the disease, second in some studies hepatitis C virus (HCV) was not taken into account and finally recent advances in treatment and prevention of complications of cirrhosis were not considered. The first study identified factors related with probability of developing hepatocellular carcinoma (HCC) and survival in a cohort of 377 consecutive patients with decompensated HCV-related cirrhosis (200 cases) or alcoholic cirrhosis (177 cases) without known HCC, hospitalized for their first hepatic decompensation, as well as to evaluate differences between both etiologies. The patients were followed for a mean period of 39±2 months. During follow-up 42 patients (11.1%) developed HCC (16.5% vs. 5.1% in groups HCV and alcohol respectively, p=0.0008). Age and HCV-cirrhosis were independently related to HCC development. During follow-up 131 patients (34.7%) died (42% vs. 26.6% in groups HCV and alcohol respectively, p=0.002). Only baseline age and Child-Pugh score were independently correlated with survival. The conclusions of this study were that survival in decompensated HCV-related or alcoholic cirrhosis is influenced by age and baseline Child-Pugh score, without differences in cirrhosis etiology. The risk of developing HCC was greater in HCV-related cirrhosis than in alcoholic cirrhosis. The second study included a cohort of 165 patients with alcoholic cirrhosis at the moment of the first decompensation. The patients were followed prospectively for a long period during 836 patients years. Median baseline age was 56 years (95% confidence interval: 54-58), baseline Child-Pugh score was 9 (95% CI: 8-9) and model for end-stage liver disease (MELD) was 13.8 (95% CI: 12.5-14.7). Ascites was the most frequent first decompensation (51%). During follow-up 99 (60%) patients became abstinent, HCC developed in 18 (11%) patients and 116 patients died (70%). Median overall survival was 61 months (95% CI: 48-74). Median survival probability after onset of hepatic encephalopathy (HE) was only 14 months (95% CI: 5-23). Age, baseline MELD, albumin, development of HE, and persistence of alcohol use were independently correlated with mortality. The conclusions of this study were that patients with alcoholic cirrhosis showed a high frequency of complications. The low mortality rate in our cohort of patients probably reflects the improvement in the management of patients with cirrhosis; it is mainly influenced by baseline MELD, age, HE development, and continued abstinence. Patients with alcoholic cirrhosis who develop HE should be considered for hepatic transplantation.