Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
- Autores: Ricardo Belda Lozano
- Directores de la Tesis: Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo (dir. tes.), Francisco José Pérez Blanco (codir. tes.), Joaquín S. Picazo Yeste (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Manuel Enrique López-Cantarero Ballesteros (presid.), Francisco Navarro Pelayo Sánchez (secret.), José Luis Fernández Serrano (voc.), Horacio Oliva Muñoz (voc.), Rafael Rosado Cobián (voc.)
- Materias:
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- Resumen
La introducción de materiales protésicos en la cirugía herniaria ha disminuido el índice de recidivas y ha mejorado el dolor postoperatorio de los pacientes; sin embargo, las hernioplastias están lejos de ser una cirugía libre de complicaciones. Fistulas, infección, dolor crónico, migración de la prótesis a intestino delgado o vejiga, así como adherencias peritoneales han sido descritas como complicaciones tras el uso de prótesis La malla produce una reacción inflamatoria específica previa a su normal integración por el tejido fibroblástico, lo que en contacto con los vasos testiculares podría alterar la vascularización del testículo. Varios estudios relacionan el uso de mallas con posibles alteraciones de la irrigación testicular .
En la técnica de hernioplastia en M, la malla es colocada en el espacio preperitoneal en contacto directo con los vasos testiculares y sin la protección del músculo cremáster que tiene lugar en las técnicas que utilizan un abordaje anterior .
En la actualidad no se conoce cuál es la influencia de la reacción inflamatoria sobre la vascularización testicular en una técnica preperitoneal abierta.
Parece pues necesaria la realización de estudios que evalúen el impacto de dicha reacción sobre la vascularización del testículo.
Los objetivos son:
OBJETIVO GENERAL:
Conocer la relación existente entre la cirugía de la hernia inguinal mediante técnica preperitoneal (hernioplastia preperitoneal en M) con prótesis de polipropileno y su repercusión sobre la vascularización del testículo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Valorar ecográficamente los efectos potenciales de la hernia sobre la perfusión testicular.
b) Conocer los cambios del índice de resistencia de la arteria testicular y del parénquima testicular inmediatamente después de la cirugía y a los tres meses de la misma.
c) Señalar si se producen cambios en el volumen testicular inmediatamente después de la cirugía y a los tres meses.
d) Analizar los posibles cambios del diámetro y del grosor escrotal inmediatamente después de la cirugía y a los tres meses.
- Muestra Está compuesta por 34 pacientes intervenidos por el mismo cirujano en el Hospital Torrecárdenas, en Almería. Se incluyeron en un estudio de casos observacional prospectivo. A todos ellos se realizó una hernioplastia preperitoneal en M, de forma programada, bajo anestesia raquídea, con prótesis de polipropileno Bard . Se realizaron tres ecografías de la región inguino-escrotal en tres momentos de la evolución (preoperatoria, postoperatoria inmediata y a los tres meses de la cirugía). Se toma como medida de control las del lado contralateral (sano por la hernia) en la primera ecografía.
Los criterios de inclusión del estudio fueron: ¿ Varones > 20 años ¿ Hernia inguinal primaria ¿ Flujo testicular previo normal Los criterios de exclusión del estudio fueron: ¿ Edad > 60 años o < de 20 años ¿ Neoplasia concomitante ¿ Diabetes tipo I o tipo II ¿ Antecedentes de patología urológica ¿ Hipertensión arterial ¿ Atrofia testicular ¿ Índice de masa corporal >40 ¿ Uso de braguero ¿ Intervenciones abdominales previas ¿ Hernia recidivada ¿ Diálisis peritoneal ¿ Patología vascular concomitante ¿ Radioterapia pélvica Diseño del estudio.
Estudio de casos observacional prospectivo Las variables clínicas estudiadas en los pacientes fueron: ¿ Edad ¿ Tipo de hernia según su relación con los vasos epigástricos ¿ Tamaño de la hernia según clasificación de Aachen ¿ Duración de la intervención en minutos ¿ Presencia de hematoma en el postoperatorio inmediato ¿ Necesidad de analgesia fuera del protocolo ¿ Recidiva a los 2 años ¿ Infección del sitio quirúrgico Las variables ecográficas estudiadas en los pacientes fueron:
1. EN EL PREOPERATORIO a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado y del lado sano.
b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado y del lado sano.
c) Volumen testicular del lado afectado y del lado sano.
d) Diámetro del cordón afectado en mm y del lado sano.
e) Grosor del escroto en mm del lado afectado y del lado sano.
2. EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado c) Volumen testicular del lado afectado d) Diámetro del cordón del lado afectado e) Grosor del escroto del lado afectado 3. A LOS TRES MESES DE LA CIRUGÍA a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado c) Volumen testicular del lado afectado d) Diámetro del cordón del lado afectado e) Grosor del escroto del lado afectado La técnica quirúrgica empleada en todos los pacientes es la hernioplastia preperitoneal en M que ya ha sido comentada en el capítulo correspondiente de la introducción. De especial importancia en lo que se refiere a nuestro estudio son los detalles técnicos relacionados con la manipulación del cordón y el contacto de éste con la malla.
Estudio ecográfico La ecografía en escala de grises y doppler color ha probado su utilidad en el diagnóstico de diversas patologías escrotales (205). El compromiso de la vascularización arterial testicular o el drenaje venoso del testículo pueden ser valorados por ecografía mediante escala de grises. De este modo, un infarto testicular aparece como un nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogénea, de contornos definidos y que puede ser imposible de diferenciar de un tumor testicular. Al margen de su uso en patología propiamente testicular, la ecografía ha mostrado su ventajas en el diagnóstico postoperatorio de las complicaciones relacionadas con la cirugía de la hernia inguinal, pudiendo discriminar entre colecciones y la recidiva de la propia hernia (206).
Pues bien, entre 6 y 48 horas previas a la cirugía se realiza la primera ecografía. A las 24h de la cirugía se realiza la segunda ecografía (postoperatorio inmediato) y la tercera se realiza a los tres meses de la cirugía de forma ambulatoria. Las variables tomadas como control son las del lado contralateral, tomadas en la primera ecografía.
Las exploraciones ecográficas se han llevado a cabo en el Servicio de Radiología del Hospital Torrecárdenas, todas realizadas por el mismo especialista, previamente seleccionado y conocedor en detalle de los pormenores de la técnica quirúrgica y de la ubicación de la prótesis.
Los pacientes elegidos para el estudio permanecen al menos 30 min en reposo antes de pasar a la sala de ecografía, cuya temperatura ambiente se ha mantenido constante entre 20 y 25º.
Mediante ecografía de escala de grises se procede a la toma de 3 medidas consecutivas de las dimensiones testiculares en los aspectos anteroposterior, mediolateral y craneocaudal que posteriormente serán procesados para calcular una aproximación del volumen testicular mediante la fórmula del volumen de un elipsoide, multiplicandos los tres diámetros por 0.71 (207).
Se midió el diámetro del cordón espermático y se localizó la arteria espermática a 1-2 cm de su entrada en el testículo, tomando especial precaución para no realizar medidas de otras arterias de la red anastomótica testicular como la arteria deferencial o la cremastérica. A lo largo de toda la exploración se procuró no aplicar demasiada presión en el escroto mediante el transductor para evitar interferir con la exactitud de las medidas tomadas y con una angulación menor de 60º.
El flujo sanguíneo testicular puede representarse como el índice de resistencia (IR); (IR= pico de velocidad sistólica pico de velocidad al final de la diástole ÷ pico de velocidad sistólica). El IR proporciona un valor de gran exactitud para la medida global del flujo testicular. Es usado como marcador para valorar el compromiso renal en el transplante y como marcador precoz de rechazo del injerto. Cuanto mayor es el IR, mayor es la impedancia testicular. Así, pacientes con varicocele e hidroceles tienen un elevado índice de resistencia, dos condiciones asociadas a una función testicular disminuida. Los índices de resistencia raramente son inferiores a 0,5 en sujetos sanos, pero en más de la mitad de los pacientes afectados de epidídimo-orquitis inflamatoria el índice de resistencia es menor de 0,5 CONCLUSIONES 1. El volumen testicular del lado afectado por la hernia en pacientes con hernias indirectas es mayor que el lado sano contralateral y, a su vez, mayor que en los pacientes con hernias de tipo directo.
2. Mientras que el índice de resistencia de la arteria testicular no se modifica, el índice de resistencia del parénquima testicular disminuye en el postoperatorio inmediato para posteriormente normalizarse a los tres meses de la cirugía.
3. El volumen testicular no se modifica en los sujetos con hernia directa mientras que aumenta de forma significativa en el postoperatorio inmediato en los sujetos con hernia indirecta.
4. El diámetro del cordón y el grosor escrotal aumentan de forma transitoria con la cirugía para normalizarse a los 3 meses.
Con todo ello podemos responder al objetivo general enunciado señalando que:
No se han encontrado alteraciones permanentes en los parámetros analizados, por lo que puede descartarse un hipotético efecto adverso de la hernioplastia preperitoneal abierta en "M" sobre la perfusión testicular ipsilateral.
