Correlación y validación de criterios diagnósticos y escala de severidad en la insuficiencia limbar asistida con microscopia confocal
- Autores: Manuel Caro-Magdaleno
- Directores de la Tesis: Eduardo Esteban González (dir. tes.), Jesús Montero Iruzubieta (dir. tes.), Enrique Rodríguez de la Rúa Franch (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Número de páginas: 267
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miguel Angel Muniain Ezcurra (presid.), Ana Fernández-Palacín (secret.), José María Herreras Cantalapiedra (voc.), Soledad Jiménez Carmona (voc.), Jesús Merayo Lloves (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
- español
INTRODUCCIÓN La Insuficiencia limbar (IL) es una enfermedad ocular debida a una disminución crítica de las células madre limbares encargadas de la renovación del epitelio corneal y de constituir una barrera entre el epitelio conjuntival, opaco, y el corneal, translúcido. Es conocida la relación entre el epitelio corneal y los nervios del plexo nervioso subbasal de la córnea, existiendo un circuito químico retroalimentado para su correcto trofismo. La ausencia de epitelio corneal sano y la neovascularización de la superficie corneal se relacionan con la ausencia de plexo nervioso corneal de forma recíproca. Se ha relacionado la disminución de la densidad de nervios del plexo nervioso corneal subbasal o sub-epitelial (Subbasal nerve density, SND) y de la densidad de células basales (Basal cell density, BCD) con estadios precoces de IL.
HIPÓTESIS El análisis de la densidad celular y del plexo nervioso subbasal del epitelio corneal mediante la microscopía confocal ayuda al diagnóstico precoz y a clasificar la insuficiencia limbar basándonos en pruebas documentables y de forma no invasiva.
MATERIAL Y MÉTODOS En nuestro trabajo, hemos analizado 97 ojos de 49 pacientes, de los cuales, 85 ojos estaban diagnosticados clínicamente de IL y el resto actuaron de control. Se les realizó exploración oftalmológica completa, incluyendo fotografías de polo anterior, tinciones vitales, escala de Oxford y Van Bijsterveld, test de OSDI y VFQ 25, análisis con Pentacam®, Keratograph 5M® (K5M) y microscopio confocal HRT II con módulo de córnea Rostock®. Se catalogó a cada paciente según las clasificaciones de Rama, López-García, Deng clínica, Deng confocal y Schwartz. Para el análisis estadístico se ha usado paquete estadístico SPSS 22 y para el tamaño muestral el nQuery Advisor Release 7. Para relacionar dos variables cualitativas se realizaron tablas de contingencia y luego, prueba Chi-Cuadrado o bien, los métodos no asintóticos de Montecarlo y prueba Exacta. Para la comparación de variables numéricas entre dos grupos se aplicó la prueba paramétrica de la t-Student para muestras independientes, o en su defecto la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no normales. Para realizar el modelo de regresión logística en el análisis multivariante se hizo mediante un método de introducción directa de variables no automatizado, midiendo la fiabilidad con el índice de Hosmer-Lemeshow. La concordancia de estadiajes se midió con el índice Kappa.
RESULTADOS La SND analizada con microscopía confocal en pacientes con IL fue de 6469 (6295) µm/mm2, inferior a la de nuestros controles sanos (21766 (4970) µm/mm2) y con respecto a cifras de referencia descritas en la literatura (19000 µm/mm2), sendas diferencias de forma estadísticamente significativa (DES, p<0,0005). Todas las densidades celulares de forma similar fueron inferiores respecto a controles DES. En el análisis multivariante el modelo de regresión logística mostró que la SND es un factor protector frente al pannus fibrovascular (Odds Ratio= 0,069; IC 95%, 0,008-0,619, p=0,017), no así la BCD. No en vano, la ausencia del plexo nervioso subbasal corneal, objetivada con microscopía confocal, y la presencia de pannus corneal, se han relacionado positivamente DES (p<0,05) con la afectación de la córnea central, la tinción tardía persistente con fluoresceína, defecto epitelial persistente, la disminución del tear break-up time (TBUT), escala de Oxford y Van Bijsterveld, el enrojecimiento limbar temporal (keratograph 5M®, K5M) y las aberraciones de alto orden (Pentacam®). Finalmente, la osmolarimetría no nos aportó información diagnóstica en nuestro estudio.
CONCLUSIONES Aceptamos la hipótesis de que la microscopía confocal es un buen método para el estudio, diagnóstico y clasificación de la insuficiencia limbar, mostrando que la presencia del plexo nervioso subbasal corneal, es un factor protector independiente para la neovascularización corneal. No aceptamos la hipótesis de que la densidad de células basales sea un buen criterio diagnóstico para la insuficiencia de limbo.
Proponemos una nueva clasificación de la insuficiencia limbar a la luz de los hallazgos encontrados, añadiendo como factor pronóstico a tener en cuenta la presencia (A) del plexo nervioso corneal central o su ausencia (B), además de organizar mejor los hallazgos en los distintos estadios.
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INTRODUCTION Limbal stem cell deficiency (LSCD) is an eye disease caused by a critical decrease in limbal stem cells responsible for the renewal of the corneal epithelium and form a barrier to the conjunctival epithelium, opaque and vascularized epithelium. It is known the relationship between the corneal epithelium and neural subasal corneal nerve plexus, having a feedback circuit. The lack of healthy corneal epithelium and corneal neovascularization surface relates to the absence of corneal nerve plexus reciprocally. It has been associated with decreased density of the corneal nerve plexus nerves (SND) and basal cell density (BCD) with early stages of IL.
HYPOTHESIS Analysis of cell density and subasal corneal epithelial nerve plexus using confocal microscopy help to early diagnosis and classify LSCD based on documentable and non-invasive tests.
MATERIAL AND METHODS In our work, we have analyzed 97 eyes of 49 patients, of whom 85 eyes were diagnosed clinically and the rest of IL acted as controls. They underwent complete eye examination, including photographs of the anterior pole, vital stains, Oxford and Van Bijsterveld scales, OSDI and VFQ 25 questionnaires, Pentacam® tomography, Keratograph 5M® (K5M) and HRT II confocal microscopy with Rostock® cornea module. We classified these patients through Rama, Lopez-Garcia, Deng clinic, confocal Deng and Schwartz classifications. SPSS 22 was used for statistical analysis and nQuery Advisor Release 7 for sample size. To make the ordered logistic regression model, multivariate analysis was done by a non-automated method of direct introduction of variables, measuring the reliability with Hosmer-Lemeshow index. Agreement of classifications was measured through Cohen's kappa coefficient.
RESULTS SND was analyzed with confocal microscopy in patients with IL: 6469 (6295) microns / mm2; lower than our healthy controls, 21766 (4970) microns / mm2) and reference numbers described in the literature,19000 microns/ mm2 (p <0.0005). Cell densities were lower compared to controls (statistically significant results). The logistic regression model showed that the SND is a protective factor against the fibrovascular pannus (Odds Ratio = 0.069; p = 0.017), but not the BCD. By the other hand, absence of corneal nerve plexus subasal, evidenced with confocal microscopy, and the presence of corneal pannus, have been positively related (p <0.05) with the involvement of central cornea, late fluorescein staining , persistent epithelial defect, decreased TBUT, Oxford scale and Van Bijsterveld, temporal limbar redness (K5M) and high-order aberrations (Pentacam®). Finally, osmolarity did not provide diagnostic information in our study.
CONCLUSIONS We accept the hypothesis that confocal microscopy is a good method for the study, diagnosis and classification of LSCD, showing that the presence of corneal nerve plexus subasal is an independent protective factor for corneal neovascularization. We do not accept the hypothesis that basal cell density is a good diagnostic criterion for LSCD.
We propose a new classification of LSCD, adding the presence of the central corneal nerve plexus as a protective factor.
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