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Estudio de los derrames pleurales paraneumónicos complicados y de los empiemas: Evolución en los últimos 20 años

  • Autores: Mercedes Merino Sánchez
  • Directores de la Tesis: Inmaculada Alfageme Michavila (dir. tes.), José Carlos Palomares Folia (dir. tes.)
  • Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2015
  • Idioma: español
  • Tribunal Calificador de la Tesis: Bernabé Jurado Gámez (presid.), Rafael Jiménez Merchán (secret.), Pilar de Lucas Ramos (voc.), Rosa Cordovilla Pérez (voc.), José Miguel Rodríguez González-Moro (voc.)
  • Materias:
  • Enlaces
    • Tesis en acceso abierto en: Idus
  • Resumen
    • 1. Objetivo El espectro clínico de los empiemas ha ido variando en las últimas décadas, influenciado por varios factores, como son el aumento de la esperanza de vida, el número cada vez mayor de pacientes inmunodeprimidos (pacientes con neoplasia, transplantados, en tratamiento inmunosupresor, etc.) y el descenso de pacientes con manifestaciones secundarias a la infección por VIH o a la tuberculosis, gracias a las nuevas terapias antirretrovirales en el primer caso y al mejor control de la enfermedad en el segundo. Asimismo la microbiología asociada a la infección de la cavidad pleural ha ido modificándose, así como su abordaje, con un empleo más generalizado y más precoz de fibrinolíticos intrapleurales, la introducción de la videotoracoscopia, etc. Derivado de todo lo anterior, puede haber variado a su vez la morbi-mortalidad asociada a esta patología.

      Por otra parte, es importante el estudio de los derrames pleurales paraneumónicos complicados (DPC) y de los empiemas en pacientes con características especiales, como pacientes con cirrosis hepática, donde existen pocos estudios y con series pequeñas que analicen esta asociación, o pacientes con infección VIH. Tanto la clínica como la microbiología como el abordaje de esta patología en estos subgrupos puede ser diferente, así como sus resultados.

      2. Material y método Estudio retrospectivo, descriptivo, de todos los casos recogidos según el departamento de Documentación Clínica de nuestro hospital, de empiemas o de DPC, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008. Se incluyen 417 pacientes, con diagnóstico de Empiema o de derrame pleural paraneumónico complicado (DPC), por los Servicios de Neumología, Digestivo, Medicina Interna e Infecciosos del Hospital Universitario de Valme, perteneciente al Área Sanitaria Sur de Sevilla, cuya cobertura es de 380.000 habitantes, con nivel del estudio intrahospitalario. Todos los sujetos eran mayores de 18 años y tenían diagnóstico de derrame pleural con datos bioquímicos/microbiológicos de empiema o DPC. Para el diagnóstico de empiema o DPC se usaron 3 criterios: la microbiología positiva, el aspecto macroscópico purulento del LP y/o criterios bioquímicos (glucopleura< 40 mg/dl, o pH < 7,10). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con derrame pleural paraneumónico no complicado o con derrame pleural de otra etiología.

      El principal criterio de inclusión fue la presencia de DP complicado o empiema. Para el diagnóstico de empiema o DPC se utilizaron 3 criterios: la microbiología positiva, el aspecto macroscópico purulento del LP y/o criterios bioquímicos (glucopleura< 40 mg/dl, LDH> 1.000 UI/l o pH < 7,10). A los pacientes que reunieron el criterio de inclusión, se les incluyó en el estudio. De todos ellos se tenía acceso a la historia clínica. El tratamiento de los pacientes no se vio modificado por la realización del estudio, al tratarse de un estudio retrospectivo. Se rellenó un protocolo específico de recogida de datos en todos los casos, que incluía los datos demográficos de filiación, sexo, edad, fecha de ingreso y de alta hospitalaria, de exitus (en su caso) y datos clínicos y radiográficos (radiografía simple de tórax y tomografía computarizada), valorando la localización del derrame, la disposición (libre o loculada), la extensión, la afectación parenquimatosa y la cavitación. Se consideró bacteriemia cuando se aisló un germen en más de 2 hemocultivos. Se anotaron los días desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario, los días desde el ingreso hasta la colocación del drenaje pleural, los días de drenaje, el uso de fibrinolíticos y el volumen de drenaje total, así como el éxito de cada procedimiento (mejoría clínica o radiológica en las 24-48 horas siguientes) y los días de hospitalización, las complicaciones y los resultados. Los criterios de colocación, de manejo de los drenajes pleurales y de retirada se ajustaron a las guías existentes, de tal manera que el drenaje se mantuvo hasta que el débito fue inferior a 50 ml/día y la mejoría radiológica fue significativa. Se aplicó tratamiento fibrinolítico intrapleural en aquellos casos con colección persistente con drenaje inadecuado por tubo de toracostomía, con SK (250.000 UI/día), hasta que se produjo la resolución radiológica completa. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron estudiados hasta la resolución del cuadro o el exitus, en su caso.

      3. Resultados Se incluyen de forma retrospectiva, todos los casos que ingresaron consecutivamente, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008, con los diagnósticos de derrame pleural paraneumónico complicado (DPC) y empiema. En total, se reclutaron 417 casos. Primero se analizan los resultados globales de la muestra y posteriormente se separa a los pacientes en dos periodos de tiempo: el primero desde enero de 1.985 hasta diciembre de 1.999 (258 pacientes) y el segundo desde enero de 2.000 hasta diciembre de 2.008 (159 pacientes) y se comparan ambos grupos, para comprobar si hay diferencias en las diferentes variables incluidas en el estudio a lo largo del tiempo.

      Globalmente, la edad media de los pacientes fue de 54 años (rango 14-94 años), aunque se observaron dos picos de incidencia, uno en torno a los 30 y otro en torno a los 60 años. El 82,3% (343 pacientes) fueron hombres, frente al 17,7% (74 pacientes) que fueron mujeres. El 74% (309) de los casos fueron empiemas, y el resto fueron derrames paraneumónicos complicados (DPC). La etiología fue desconocida solo en el 13,9%, mientras que en el resto de los casos fue conocida, siendo la más frecuente la infección pulmonar, en el 64%. La adquisición del empiema fue extrahospitalaria en el 83,9% de los casos y nosocomial en el resto. El 80,5% de los pacientes tenía algún factor predisponente o enfermedad de base. El más frecuente fue el etilismo (27%), seguido de la neoplasia activa (23,3%), la EPOC (22,8%) y la diabetes (18,9%). El 46% de los líquidos pleurales fueron de aspecto macroscópico purulento. El síntoma más frecuente fue la fiebre (76%), seguido de dolor torácico (75%), tos (54%), disnea (43%) y expectoración (38%).

      El tiempo medio de evolución desde la aparición de los síntomas hasta la fecha de consulta fue de 13,8 días. Existía alteración a nivel parenquimatoso en la radiología de tórax en el 66,4% de los casos. El lóbulo más frecuentemente afectado fue el lóbulo inferior derecho (52%). El DP fue derecho en el 56,8% y bilateral solo en el 2,2% de casos. La disposición del DP fue atípica en el 83,6% y la cuantía del derrame fue de aproximadamente un tercio de hemitórax en la mitad de los casos (50,2%). El 45% de los derrames estaba encapsulado. Fue posible establecer el diagnóstico microbiológico en el 71,4%. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron los aerobios (51,7%), seguidos de los cultivos de flora mixta (10,1%) y gérmenes anaerobios (17,7%). El germen más frecuente fue el Streptococcus pneumoniae, seguido del Stafilococcus aureus. En el 39,7% de los pacientes con aislamiento de gérmenes anaerobios, estuvo presente la aspiración como factor predisponente o causal, con un intervalo de confianza del 95% de 2,9 a 9,4 veces mayor riesgo de anaerobios en sujetos con antecedente de aspiración. En los pacientes que debutaron con shock séptico (5,9% del total), el germen más frecuente fue también el neumococo.

      El drenaje pleural fue parte fundamental del tratamiento en el 90,9% de los pacientes, además del tratamiento antibiótico. La causa más frecuente de no drenaje fue la escasa cámara (31,5%). El 37,2% recibieron fibrinolíticos intrapleurales, con un porcentaje de éxito de dicha terapia del 93,5% y de efectos secundarios del 21,2%, siendo el más frecuente la fiebre (78,7% del total). El agente instilado en espacio pleural fue la estreptoquinasa. El tratamiento antibiótico inicial fue empírico en todos los casos, siendo la pauta estándar empleada en nuestro centro una cefalosporina de 3ª generación asociada a clindamicina. La antibioterapia empírica fue modificada en el 56,6%. Dicha modificación obedeció a criterios microbiológicos en el 75,8% (179) y a criterios clínicos en el resto.

      Se derivaron para intervención quirúrgica 26 pacientes (38,2% de los pacientes con FBP; 6,2% del total). La mitad de ellos (13 pacientes) tenían diagnóstico de neoplasia, y en 11 pacientes la neoplasia fue cáncer de pulmón. Cinco de los pacientes que se remitieron a cirugía tenían una neumectomía reciente. De los casos de FBP por tuberculosis, se remitieron a cirugía 9 pacientes (90%). Con respecto a los días de drenaje pleural, la media fue de 13,5 días. La estancia hospitalaria media fue de 26,9 días. La mortalidad global de la serie fue del 11,5%. No hubo diferencia de mortalidad entre los dos sexos. De los pacientes que presentaron shock séptico fallecieron el 36%, sin encontrar relación con ningún germen.


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