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Eventración diafragmática: efectos de la plicatura diafragmática por mini-toracotomía video-asistida sobre la función respiratoria

  • Autores: C.A. Rombolá
  • Directores de la Tesis: J. A. Rodríguez Montes (dir. tes.), Pedro Juan Tárraga López (dir. tes.)
  • Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2013
  • Idioma: español
  • Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Carballido Rodríguez (presid.), Miguel Angel Dapena Crespo (secret.), Jose Valeriano Moncho Bogani (voc.), Jesús Culebras Fernández (voc.), Juan Solera Albero (voc.)
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  • Resumen
    • 1. Introducción Definimos la eventración diafragmática como la elevación anormal y permanente de una parte o de todo el diafragma sin presentar defectos de continuidad; pudiendo ser congénita o adquirida (esta última también llamada parálisis diafragmática). Esta patología, más frecuente en los niños, puede tener como origen múltiples causas. Las neoplásicas poseen características, pronóstico y tratamiento diferentes al resto.

      Su incidencia en adultos es baja, aunque difícil de estimar debido a casos asintomáticos y/o subdiagnosticados. El síntoma principal es la disnea.

      El tratamiento de elección es la cirugía, principalmente la plicatura diafragmática (realización de pliegues para lograr una tensión adecuada y descenso del hemidiafragma). Se han descrito varias técnicas de plicaturas por diferentes vías de abordaje. Las más aceptadas actualmente son las efectuadas con técnicas de mini-invasión. Sin embargo, su indicación es muy infrecuente, por lo que sospechamos (al igual que otros autores), que ésta es menor de lo que debería ser; entre otros motivos por la escasa difusión que tiene esta técnica en la comunidad médica.

      Las principales indicaciones de la corrección quirúrgica de una eventración diafragmática son: la presencia de síntomas respiratorios; síntomas digestivos; grandes eventraciones asintomáticas en niños; y la imposibilidad para el destete de la ventilación.

      No está indicada la cirugía en los pacientes adultos asintomáticos ni en las de origen neoplásico.

      2. Objetivos 1. Analizar la seguridad y los resultados clínicos, espirométricos y radiológicos a los 3, 6, 12 y más de 30 meses postoperatorios de las plicaturas diafragmáticas por Mini-Toracotomía Video-Asistida efectuadas en pacientes adultos con eventraciones diafragmáticas unilaterales de origen no neoplásico.

      2. Objetivos secundarios: - Describir las características epidemiológicas de los pacientes con eventración diafragmática sometidos a una plicatura en nuestro medio.

      - Valorar el grado de difusión e indicación de la plicatura diafragmática por Mini-Toracotomía Video-Asistida por parte del personal sanitario a nivel nacional y a nivel local.

      3. Metodología El presente estudio se compone de varias secciones con distintas metodologías para abordar de un modo más integral la situación regional y general del tratamiento con cirugía mini-invasiva de la eventración diafragmática.

      - Para valorar el grado de difusión en la bibliografía del tema que nos ocupa se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura.

      - A continuación, se realizó un estudio longitudinal o de seguimiento retrospectivo de todos los pacientes sometidos a una plicatura diafragmática por Mini-Toracotomía Vídeo-Asistida en forma consecutiva en el Servicio de Cirugía Torácica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete desde febrero del 2005 hasta julio del 2011. De los 18 pacientes incluidos, se recopilaron datos epidemiológicos, perioperatorios y cambios clínicos, espirométricos y radiológicos correspondientes al preoperatorio, 3, 6 y 12 meses postoperatorios. Posteriormente, todos los pacientes que llevaban una evolución postoperatoria mayor de 30 meses. fueron convocados para efectuar una ¿Revisión Tardía¿. Finalmente, se analizaron sus resultados comparando las medias de cada variable (clínica, espirométrica y radiológica) con el preoperatorio y entre los distintos momentos del seguimiento.

      - Se completó la Revisión tardía con una breve encuesta a los pacientes sobre su calidad de vida actual.

      - Se realizó un estudio transversal de encuesta hacia todos los Servicios de Cirugía Torácica para conocer su opinión y experiencia en relación a las técnicas toracoscópicas de eventración diafragmática.

      ¿ Técnica quirúrgica: La técnica quirúrgica es similar tanto si se trata del hemidiafragma derecho o del izquierdo. Se recomienda preparación con un catéter para analgesia epidural, de una sonda naso-gástrica y una sonda vesical.

      Se efectúa la anestesia general e intubación orotraqueal selectiva.

      La posición del paciente es en decúbito lateral. Se utilizan dos trócares de toracoscopia de 7,5 mm y se realiza una toracoscopia exploradora. Se efectúa una mini-toracotomía (3 o 4 cm) en la región lateral del tórax sobre el 9º espacio intercostal. Se intenta evitar la utilización del separador intercostal (tipo Finochietto) con palas de 3 cm.

      La plicatura se efectúa con dos suturas continuas invaginantes (¿ida y vuelta¿) de polipropileno 1. ¿ Análisis estadísticos: El análisis estadístico se realizó con la versión de evaluación de la herramienta IBM SPSS v. 19.

      Se efectuó un análisis descriptivo de las variables clínico-epidemiológicas y perioperatorias. De igual modo, las variables cualitativas y cuantitativas del seguimiento clínico y espirométrico se describieron inicialmente con sus medias y desviaciones típicas.

      A continuación, se realizaron tests no paramétricos y pareados para analizar las diferencias en las variables cuantitativas. Después, se hizo un test de grupo no paramétrico pareado (test de Friedman) para los valores postoperatorios (3, 6 y 12 meses). Para las variables cuantitativas de la comparación entre el pre y el postoperatorio de los 3 meses estratificando según otra variable de referencia; se efectuó un test de Wilcoxon de Rangos con signo y pareado.

      Para cada una de las variables categóricas (tanto ordinales como binomiales) se realizó la prueba Z para la comprobación de proporciones. Posteriormente se analizaron las variables del pre y post operatorio, estratificando según otra variable de referencia. Del mismo modo que en puntos anteriores, para las variables cualitativas se ha realizado nuevamente una prueba Z y para las variables cuantitativas, el test Wilcoxon con rango de signos para cada una de las variables.

      El error de Tipo I se controló con una p-valor < alpha, siendo alpha=0,05.

      4. Resultados ¿ Revisión sistemática: Tras finalizar la revisión (realizada en inglés y español) en 11 bases de datos y de superar el proceso de selección de la literatura, 8 artículos fueron incluidos como relevantes. Ninguno de estos artículos fue escrito en español. Se identificaron 2 estudios de cohortes y 6 series de casos.

      ¿ Características epidemiológicas: De 22 pacientes operados 18 cumplieron los criterios de inclusión. No se encontraron diferencias entre los sexos, el 61% fueron izquierdos y la edad media fue de 61,94 años (con un rango de 35 a 80 años).

      El antecedente más prevalente entre los pacientes es la obesidad en un 55,55% de los casos y la etiología más frecuente fue la idiopática en el 81% de los pacientes, seguida de las virales. El tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía fue de 59,27 meses (con un rango de 6 a 301 meses). Todos los pacientes presentaban disnea y alteraciones radiológicas y espirométricas. El dolor postoperatorio fue de grado I y II para todos los casos a excepción de uno que no refirió dolor alguno. No hubo mortalidad. Ocho pacientes (44,44%) presentaron complicaciones que prolongaron la estancia hospitalaria (de 7,5 días) pero no supusieron un riesgo vital. No hubo recidivas ni conversiones.

      ¿ Variables clínicas : Todos los pacientes mejoraron su sintomatología. Se comprobó significación estadística al comparar el preoperatorio con los 3 meses del postoperatorio. Desaparecieron las formas graves de disnea. Desaparecieron la ortopnea, los requerimientos de oxigenoterapia domiciliaria y la dispepsia al año de la operación. Estos resultados permanecieron durante todo el seguimiento con mínimos cambios.

      ¿ Variables espirométricas : Todas las variables espirométricas mejoraron con significación estadística tras la operación y se mantuvieron durante todo el seguimiento (excepto el PIF y el PEM). El FVC se incrementó 17,7 puntos relativos y el FEV1 15,5% puntos a los tres meses de evolución.

      ¿ Variables radiológicas: Todas las variables propuestas para el lado eventrado se han incrementado con la cirugía con significación estadística y persistieron durante el seguimiento. Por el contrario, hemos observado una disminución de la longitud del hemitórax sano tras la cirugía.

      ¿ Encuesta a los Servicios de Cirugía Torácica: La mayoría de los Servicios encuestados cuenta con escasa experiencia en plicaturas diafragmáticas, pero tiene mayor experiencia por toracotomía que por métodos mini-invasivos. La mayoría opina que la escasa casuística se debe a la baja incidencia de la patología y a la falta de difusión de esta técnica.

      5. Discusión En concordancia con algunos autores, pensamos que existen algunos motivos que impiden que esta técnica quirúrgica se efectúe con mayor frecuencia, a pesar de los buenos resultados y de la aceptación en la población pediátrica.

      Entre estos motivos están la baja incidencia de la patología y la falta de difusión de esta técnica. Nos fundamentamos en la opinión de los Servicios de Cirugía de Tórax encuestados, en el prolongado tiempo desde el diagnóstico hasta la remisión para el tratamiento quirúrgico y en la escasa bibliografía, nula en castellano.

      Los resultados clínicos y espirométricos son satisfactorios y prolongados en el seguimiento. Son superponibles a otros estudios del mismo tipo realizados por otros autores. Los pacientes manifiestan una mejor calidad de vida y un índice de satisfacción alto.

      El procedimiento es seguro, sin mortalidad aunque con un 44,44% de morbilidad, sin presentar complicaciones de riesgo vital, ni recidivas ni conversiones a toracotomías. La estancia hospitalaria en nuestra serie es superior a las otras debido a algunas complicaciones que requirieron conducta expectante en ambiente hospitalario.

      No hay publicaciones que se refieran a los cambios radiológicos. Hemos propuesto un método propio para cuantificarlo, demostrando significación estadística en los cambios, pero sin hallar correlación con los cambios clínicos ni espirométricos.

      6. CONCLUSIONES PRINCIPALES En cuanto a la plicatura diafragmática por mini-toracotomía video-asistida como tratamiento de las eventraciones diafragmáticas unilaterales de origen no neoplásico en pacientes adultos, concluimos:

      1.1. Corrige la disnea significativamente en el 61% de los pacientes al tercer mes y en el 72% a partir del sexto. Anula los casos graves o muy graves de disnea; la ortopnea; la dispepsia y el requerimiento de oxigenoterapia domiciliaria. Presenta variaciones no significativas durante el seguimiento completo.

      1.2. Mejora todas las variables funcionales respiratorias con significación estadística desde el tercer mes postoperatorio (a excepción del PIF y del PEM); mostrando los siguientes incrementos de puntos relativos: FVC = 17,1 puntos; FEV1 = 15,7 puntos; PEF = 14,1 puntos; PIM = 17,2 puntos; FVC en decúbito = 23,6 puntos y FEV1 en decúbito = 22,1 puntos.

      Estos cambios se mantienen durante el seguimiento sin modificaciones significativas.

      1.3. Aumenta, con significación estadística, la medida desde la cúpula diafragmática hasta el vértice pleural del lado afecto y disminuye la longitud del lado sano durante los primeros 6 meses. No se encontró una clara correlación de esta cuantificación radiológica con la evolución clínica ni espirométrica.

      1.4. Es un método seguro, sin presentar mortalidad, ni recidivas ni conversiones a toracotomía ni complicaciones de riesgo vital para los enfermos. Hubo un 44,44% de pacientes con complicaciones de leve a moderada gravedad que incrementaron la estancia hospitalaria a 7,5 días. El dolor postoperatorio fue de grado I y II para todos los casos a excepción de uno que no refirió dolor alguno.

      2. CONCLUSIONES SECUNDARIAS 2.1. No se encontraron diferencias entre los sexos, el 61% fueron de ubicación izquierda y la edad media fue de 61,94 años (con un rango de 35 a 80 años). El antecedente más prevalente fue la obesidad en un 55,55% de los casos y la etiología más frecuente fue la idiopática en el 81% de los pacientes. El tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía fue de 59,27 meses (con un rango de 6 a 301 meses). Todos los pacientes presentaban disnea y alteraciones radiológicas y espirométricas.

      2.2. En concordancia con algunos autores, pensamos que entre los motivos que impiden que esta técnica quirúrgica se efectúe con mayor frecuencia, a pesar de los buenos resultados y de la aceptación en la población pediátrica, se encuentran la baja incidencia de la patología y la falta de difusión. Nos fundamentamos en la opinión de los Servicios de Cirugía de Tórax encuestados, en el prolongado tiempo desde el diagnóstico hasta la remisión para el tratamiento quirúrgico y en la escasa cantidad de publicaciones en inglés y nulas en castellano.


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