Resumen de Tratamiento de la deshabituación tabáquica: análisis crítico
Francisco Javier Callejas González
RESUMEN Introducción El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva y recidivante altamente prevalente y la primera causa de muerte y enfermedad evitable en el mundo desarrollado. Según los datos disponibles del año 2006 en nuestro país el 29,5 % de la población mayor de 16 años consumió tabaco (26.44 % de manera habitual y un 3,06 % ocasionalmente) y causó alrededor de 58.000 muertes en ese año. Muchas de estas muertes se producen de forma prematura antes de los 65 años, superando ampliamente el número de muertes por otras causas de gran repercusión social, como los accidentes de tráfico o las drogas ilegales. La mayoría de las muertes atribuibles al consumo de tabaco se producen por cuatro causas, el cáncer de pulmón, la EPOC, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.
Ante este importante problema de salud pública, las instituciones intentan poner freno al consumo, actuando desde la prevención del inicio del consumo, sobre todo desde el ámbito de la educación, y favoreciendo el abandono del hábito tabáquico, ya que los riesgos de muerte de los exfumadores son inferiores a los de los fumadores activos y casi se igualan al riesgo del nunca fumador al cabo de unos 10-15 años del abandono.
Así, para mejorar la prevención y el tratamiento de este importante problema de salud pública en el año 2003 el SESCAM desarrolla el ¿Plan de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo en Castilla-La Mancha 2003-2010¿, entre cuyos objetivos generales se encuentra la reducción del consumo de tabaco y, por tanto, mejorar la salud y la calidad de vida de la población de Castilla-La Mancha, asistencia al tabaquismo desde atención primaria, la disminución del consumo en adolescentes y la creación de unidades especializadas en deshabituación tabáquica en los hospitales de área de nuestra comunidad, entre ellas, la UTET de Albacete.
Previamente a la puesta en marcha de la consulta se establecieron unos criterios de derivación a la misma de acuerdo con los representantes de Atención Primaria, la Unidad de Abordaje del Tabaco (UAT) de los Servicios Periféricos de Sanidad, la Unidad de Conductas Adictivas y la Asociación Española contra el Cáncer, que son los siguientes:
¿ Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y que, a pesar de ello, fracasaron y no son susceptibles de terapia grupal.
¿ Fumadores con arritmias cardiacas o hipertensión arterial no controladas o con una cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.
¿ Fumadores que estén diagnosticados de enfermedades crónicas descompensadas, como nefropatías, hepatopatías, cardiopatías o neumopatías, en los que el mantenimiento del tabaquismo supone un agravante de su situación.
¿ Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.
¿ Fumadores con enfermedades psiquiátricas.
¿ Trabajadores del CHUA.
Objetivos 1. Determinar el éxito global de tratamiento de la deshabituación tabáquica en los pacientes que acudieron a nuestra unidad.
2. Valorar las características epidemiológicas de los pacientes y su historia de tabaquismo (sexo, edad, Servicio remitente, edad de inicio al consumo, número de cigarrillos/día, cooximetría, intentos previos de abandono, días de abstinencia previa, grado de dependencia física mediante el test de Fagerström y grado de motivación mediante el test de Richmond).
3. Conocer las diversas comorbilidades de los pacientes y su prevalencia y los tratamientos utilizados en la deshabituación.
4. Evaluar el éxito de tratamiento de la deshabituación tabáquica, según sexo, comorbilidades y tratamientos utilizados.
5. Determinar el abandono y el fracaso de tratamiento del cese tabáquico de nuestra muestra.
6. Crear un modelo predictivo a partir de diversas variables obtenidas en nuestra consulta que nos permita calcular la probabilidad de éxito del paciente en la deshabituación tabáquica.
Metodología Material Según datos del INE 2010 la provincia de Albacete cuenta con una población de 401.682 habitantes, con una baja densidad de población (26,91 habitantes por km²), siendo su capital la más poblada de la comunidad de Castilla-La Mancha y concentrando en la misma el 42,44 % de la población de la provincia. De los 87 municipios que componen la provincia, sólo 6 superan los 10.000 habitantes (Albacete, Hellín, Villarrobledo, Almansa, La Roda y Caudete), Pacientes y método Este trabajo consiste en un estudio retrospectivo, descriptivo, de los resultados obtenidos tras analizar la muestra de todos los pacientes que acudieron a la Unidad de Tratamiento Especializado en Tabaquismo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete desde el 1 de Enero de 2008 hasta el 31 de Diciembre de 2009 y su posterior seguimiento hasta completar un año.
Los pacientes de la muestra provenían de toda la provincia de Albacete, incluyendo a pacientes de las zonas de Almansa, Villarrobledo y Hellín.
De la base de datos se recogieron diversas variables tanto cualitativas (sexo, procedencia o Servicio de remisión, tipo de tabaco consumido, presencia de reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, comorbilidades presentes en el paciente, dependencia física, motivación del paciente, tipos de tratamiento utilizados, causas de abandono del tratamiento, abandono sin iniciar tratamiento, tratamiento sin abandonar, fracaso de tratamiento, recaída, éxito de tratamiento) como cuantitativas (edad, edad de inicio al consumo de tabaco, número de cigarrillos/día consumidos, número de intentos previos de abandono, tiempo máximo en días de abstinencia en periodos previos, puntuación del test de Fagerström y del test de Richmond, tensión arterial sistólica y diastólica, valor inicial de cooximetría y días de abstinencia desde inicio del tratamiento). Una vez recogidas se realizó un análisis estadístico descriptivo y predictivo.
Resultados 1. Características epidemiológicas de los pacientes del estudio Desde el 1 de Enero de 2008 hasta el 31 de Diciembre de 2009 fueron remitidos a nuestra consulta 838 pacientes, de los que solamente acudieron 559, un 53,7 % (n=300) eran varones y un 46,3 % (n=259) mujeres, principalmente enviados desde Atención Primaria y el Servicio de Neumología.
La edad media de la muestra fue de 46,18 años (con un rango de 18 a 79 años), la edad media de inicio del hábito tabáquico de 17,15 años (con un rango de 8 a 36 años), el consumo medio de cigarrillos supera el paquete diario con 27,30 cigarrillos por día y la cooximetría (CO) media fue de 16,83 lo cual muestra un grado de severidad moderado.
Los pacientes habían realizado al menos 1,41 intentos previos de abandono y se habían mantenido 228,68 días de abstinencia media en etapas previas a este intento de cesación tabáquica.
El test de Fagerström mostró una puntuación media de 6,56, lo que indicaba un grado moderado-intenso de dependencia física, y el test de Richmond, de 8,14, que refleja un grado de motivación alta.
El tipo de tabaco más frecuentemente consumido tanto en varones como en mujeres fue el rubio (77,5 %).
La mayoría de los pacientes presentaban comorbilidad importante, de entre las que destacamos la comorbilidad psiquiátrica (37,7 % de la muestra, con casi un 50 % más de aparición en las mujeres que en los hombres (47,1 % vs. 29,8 %)), los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), entre los que el más frecuente era la dislipemia, seguido de la HTA y la DM, y la comorbilidad respiratoria (EPOC, SAHS, asma y portadores crónicos de OCD).
El 32,7 % de los pacientes no recibió tratamiento, el 34,5 % fue tratado con TSN (chicles, parches o en combinación con vareniclina), el 22,9 % con vareniclina y 9,8 % con bupropión.
838 pacientes fueron remitidos inicialmente a la UTET, de los que solamente acudieron a valoración 559 pacientes (66,7 %). 282 pacientes (50,3 %) abandonaron sin iniciar tratamiento, una vez valorados en la primera visita, y no acudieron a la segunda visita ni sucesivas, quedando 278 (49,7 %); la tasa de abandono fue ligeramente superior en las mujeres (52,1 % frente a 48,7 %). El 29 % de la globalidad de los pacientes remitidos inicialmente a valoración, 165 pacientes, recibieron tratamiento completo.
En cuanto a las recaídas durante la primera semana recayeron 17 pacientes (3 %); entre la primera semana y el primer mes (antes de los 30 días), 41 pacientes (7,3 %); entre el primer y tercer mes (antes de los 90 días), 67 pacientes (12 %); entre el tercer y sexto mes (antes de los 180 días), 28 pacientes (5 %) y entre el sexto mes y el año (antes de los 365 días), 8 pacientes (1,4 %).
2. Diferencia en variables por género Se observaron diferencias estadísticas en la edad de las mujeres que acudía a la consulta, que es menor que la de los hombres (44,12 versus 47,95 años, p < 0,001), el nº de cigarrillos consumidos es mayor en hombres que en mujeres (29,48 vs. 24,78, p < 0,001) y los varones de nuestra muestra se iniciaron antes en el hábito tabáquico que las mujeres, teniendo casi un año y medio menos al inicio (16,55 vs. 17,85, p < 0,001).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento dado ni en el número de intentos previos según el sexo, pero sí observamos que el porcentaje de varones con ECV, DLP, HTA y DM (en estas dos últimas existía una correlación significativa débil) era estadísticamente mayor que el de mujeres, que la comorbilidad psiquiátrica era un 50 % mayor en mujeres que en hombres (47,1 % vs. 29,8 %) y que existían más mujeres que fuman menos de 20 cigarrillos al día que hombres mientras que los hombres eran mayoría al analizar el consumo superior a 21 cigarrillos (44,8 % vs. 35,5%) y mucho más acentuado en los consumidores de más de 40 cigarrillos al día (12 % vs. 4,2 %).
3. Correlación de diversas variables numéricas con el número de intentos previos de abandono Se analizó la correlación existente entre algunas variables numéricas de interés con el nº de intentos previos y solamente se encontró correlación significativa entre el test de Richmond y el nº de intentos, aunque es muy débil (p=0,110).
4. Análisis del éxito Es la parte más importante del estudio, que es la valoración del éxito del tratamiento, tomado como la abstinencia continua durante 1 año, aunque también se comentan las tasas de abstinencia continua a los 3, 6 y 9 meses, tanto del global de la muestra como de los pacientes que no abandonan sin iniciar tratamiento y también estratificados por sexos.
El número total de pacientes remitidos a la consulta durante los años 2008 y 2009 fueron 838 (100 %), de los que solamente acudieron 559 (66,7 %). De esos 559, iniciaron tratamiento 278, es decir, que abandonaron otros 281 antes de comenzarlo. Y, por último, de los 278 pacientes (33 %) que iniciaron el tratamiento, sólo lo finalizaron 165 (19 %).
o Éxito global El éxito obtenido en el global de los pacientes que fueron a la primera consulta fue del 13,8 %) mientras que el éxito obtenido en los pacientes que no abandonaron sin iniciar tratamiento fue del 27,6 %).
El fracaso, definido como la imposibilidad de mantenerse en abstinencia, fue del 7,3 % del total de los 559 pacientes valorados.
o Relación de éxito con otras variables Con la variable ER/ECV se creó un modelo de Regresión Logística Binomial (RLB) para la predicción de éxito, encontrando que la odds ratio indica que siempre es más probable tener éxito cuando no se sufre enfermedad respiratoria o cardiovascular; especialmente, es más probable tener una abstinencia continua al sufrir solo ECV que ER/ECV.
Apenas existen diferencias en la probabilidad de éxito según el paciente tenga o no HTA, DM o DLP, trastorno psiquiátrico, alcoholismo o neoplasias. Sin embargo se observó diferencia estadística entre la posibilidad de estar diagnosticado de SAHS y tener éxito que de no tenerlo (p < 0,028).
Tampoco se han encontrado diferencias en cuanto al número de intentos de abandono del tabaco previos al tratamiento y el éxito obtenido.
Tras comparar la abstinencia continua en aquellos pacientes que han recibido tratamiento y en los que no, el porcentaje de pacientes con éxito era estadísticamente mayor (18,4 %) al tener tratamiento que cuando no lo recibía (4,4 %), con un nivel de confianza del 99 %. Los mayores porcentajes de éxito se dieron cuando el tratamiento fue con Vareniclina (VRN) o tratamiento combinado con VRN y TSN (33 %). También se construyó un modelo de regresión cuyos odds ratio indican que siempre es más probable tener éxito con el tratamiento de VRN y TSN, seguido de la Vareniclina.
Además, se calculó el éxito según el número de cigarrillos consumidos al día, dividiéndose en tres grupos (<= 20 cigarrillos/día, 21-40 cigarrillos/día y > 40 cigarrillos/día) y aunque tenían menos éxito aquellos que fumaban más de 40 cigarrillos diarios, no se encontró diferencia estadísticamente significativa para un 95 % de confianza.
El modelo de RLB construido, considera que es casi el doble de probable tener éxito cuando se fuma menos de 40 cigarrillos que cuando se supera este umbral.
o Diferencia en variables numéricas según éxito Con un 95 % de confianza solamente se encontró significancia estadística para el test de Richmond, es decir, que la media obtenida en el test de Richmond es estadísticamente mayor (8,47) cuando se tiene éxito que cuando no se tiene (8,09), aunque esta diferencia es pequeña.
o Modelo multivariado para éxito Este modelo demuestra que el único factor predictor de éxito es el test de Richmond, pues es la motivación la única variable que aumenta la probabilidad de éxito (OR=1,221, p= 0,031).
Posteriormente se realizó un modelo idéntico al previo pero añadiendo la variable haber recibido tratamiento o no. Esta variable incrementó la probabilidad de éxito (OR= 4,794, p < 0,001) mientras que la asociación del Richmond se atenuaba en este modelo (p= 0,074), perdiendo fuerza estadística.
o Éxito según 2 variables - Sexo y otras variables. Se estratificó el sexo y se cruzaron diversas variables, encontrándose con un nivel de confianza del 95 %, que los varones con ECV tenían mayor probabilidad de no tener éxito que de tener éxito, aunque esta tendencia no se confirmó en las mujeres; que tanto los varones como las mujeres que no recibían tratamiento tenían mayor probabilidad de no tener éxito que de tenerlo; que el tratamiento con VRN y TSN supuso mayor probabilidad de éxito en los hombres, pero esto no se observó en las mujeres; y que las mujeres con comorbilidad psiquiátrica tuvieron casi un 50 % más de posibilidades de no tener éxito que de tenerlo (49,8 % vs. 26,7 %). De la misma forma, las mujeres sin comorbilidad psiquiátrica tuvieron mayor probabilidad de alcanzar el éxito que de no tenerlo (73,3 % vs. 50,2 %).
- Año y otras variables: Se estratificó el año y se cruzaron diversas variables, encontrándose con un nivel de confianza del 95 % en el 2008, que al sufrir ECV es más probable no tener éxito que sí tenerlo; que cuando el número de intentos previos es 0, es más probable no tener éxito mientras que si ya se han realizado intentos previos, 1 o 2 veces, es más probable el éxito; y que no tener tratamiento hace más probable no tener éxito, mientras que el tratamiento con vareniclina hace más probable el éxito.
o Diferencia estadística según sexo, año y otras variables Las diferencias estadísticas encontradas fueron:
¿ En los varones que comenzaron en 2008 y presentaban ECV tenían mayor probabilidad de no tener éxito que de tenerlo; si habían recibido vareniclina o habían realizado 1 ó 2 intentos previos, tenían mayor probabilidad de éxito; y si no recibían ningún tratamiento, tenían mayor probabilidad de no tener éxito.
¿ Los varones que comenzaron en 2009, presentaron mayor probabilidad de éxito cuando no habían tenido éxito en un intento anterior.
¿ Las mujeres que comenzaron en 2008, con comorbilidad psiquiátrica, tenían mayor probabilidad de no alcanzar el éxito mientras que si fueron tratadas con vareniclina, tenían mayor probabilidad de éxito que de no éxito.
o Niveles de éxito según variables categóricas - Bivariado. No hubo diferencia estadística en los distintos niveles de éxito, excepto en el tratamiento, que si no se recibía, el porcentaje de no tener éxito es mayor que cualquier definición de éxito; por el contrario, si el tratamiento utilizado era la vareniclina, el éxito a 3 meses y a 1 año fue estadísticamente mayor que el porcentaje de no tenerlo.
- Según sexo y otras variables. Cuando no se recibe tratamiento, el porcentaje de no tener éxito es mayor que el porcentaje de éxito a 1 año Y nuevamente el tratamiento con vareniclina hace que el éxito a los 3 y 12 meses sea más probable que el no éxito - Según año y otras variables: En 2008, según el tipo de tratamiento, se observó que no tener tratamiento hacía más probable no tener éxito, mientras que los distintos niveles de éxito son más probables que el no éxito en varios estadios. En 2009 se observó que cuando no había habido intentos previos de abandono del hábito tabáquico, el éxito a los 3 meses era más probable que el no éxito.
5. Estadística predictiva Tras el estudio estadístico predictivo realizado a partir de la base de datos disponible, se crearon y validaron 3 tipos diferentes de clasificadores capaces de predecir si un paciente tendría o no éxito al dejar de fumar. Todos los clasificadores obtuvieron tasas de acierto de entre el 68 al 75 %. Así pues, respecto a las variables para las que se encontró valor predictivo del éxito, las seleccionadas con más frecuencia por los clasificadores fueron la cooximetría, la depresión, el tipo de Tratamiento, el test de Richmond, la Enfermedad Respiratoria y/o Enfermedad CardioVascular (ERESPECV) y el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS).
Conclusiones 1. En nuestro estudio, el 27,7 % de los pacientes que recibieron tratamiento tuvieron éxito en la cesación del hábito tabáquico. Tomando en consideración únicamente a los pacientes que iniciaron tratamiento, las tasas de abstinencia continua a los 3, 6 y 9 meses fueron del 48,6 %, 34,2 % y 29,1 %, respectivamente.
2. El perfil del fumador que acudió a la Consulta fue un varón con una edad media de 46,18 años, edad media de inicio del hábito tabáquico de 17,15 años, un consumo medio de 27,3 cigarrillos de tabaco rubio al día, una cooximetría de 16.83, un grado moderado-intenso de dependencia física y una motivación alta, que había intentado previamente dejar de fumar 1,41 veces y que fueron remitidos mayoritariamente desde Atención Primaria y el Servicio de Neumología.
3. En la muestra analizada hubo un discreto predominio de varones (53,7 %), de edad ligeramente menor en las mujeres que en los hombres (44,12 versus 47,95 años), con inicio antes en el hábito tabáquico en hombres que en mujeres, teniendo casi un año y medio menos de edad al inicio (16,55 vs. 17,85 años) y un consumo diario de cigarrillos mayor en hombres que en mujeres (29,48 vs. 24,78).
4. Los varones presentaron una menor dependencia física que las mujeres, una mayor motivación y una cooximetría más elevada.
5. Los pacientes presentaron una importante comorbilidad, sobre todo psiquiátrica, que era casi el doble de frecuente en mujeres que en hombres, respiratoria y factores de riesgo cardiovascular.
6. El tratamiento más efectivo fue la combinación de terapia psicológica cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico más frecuentemente utilizado fue la Terapia Sustitutiva con Nicotina, seguida de la vareniclina y el bupropión.
7. Tanto el éxito al año como las tasas de abstinencia continua a los 3, 6 y 9 meses fueron superiores en varones que en mujeres.
8. El éxito en la cesación tabáquica fue mayor en aquellos pacientes que presentaron comorbilidad respiratoria frente a los que presentaron comorbilidad cardiaca y en los que no presentaron patología psiquiátrica frente a los que sí. La posibilidad de éxito fue mayor en los pacientes diagnosticados de SAHS frente a los que no lo estaban. Del mismo modo, el 100 % de aquellos con comorbilidad cardiovascular y respiratoria concomitante no presentaron éxito.
9. Se puede predecir en aquellos pacientes que acudieron a dejar de fumar que una motivación alta medida por el test de Richmond puede llevar al éxito en la cesación tabáquica al igual que utilizar tratamiento farmacológico frente a no utilizarlo, sobre todo si el tratamiento utilizado es vareniclina, bupropión y TSN. También se puede predecir que la probabilidad de no tener éxito será mayor en los pacientes que tienen depresión, enfermedad cardiovascular o enfermedad respiratoria y cardiovascular concomitante, cifras elevadas en la cooximetría y aquellos que no están diagnosticados de SAHS.
Discusión El tabaquismo es un problema de salud de primer orden, dada la elevada prevalencia, la comorbilidad tan importante que produce tanto en los fumadores activos como pasivos y el enorme gasto sanitario derivado de la misma.
Ante la magnitud del problema, se han creado, en todo el mundo y en nuestro país, consultas/unidades de tabaquismo para tratar a los fumadores en el cese de su hábito tabáquico. La Unidad de Tratamiento Especializado en Tabaquismo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete es una de ellas y en el seguimiento de su actividad durante los años 2008 y 2009 se han obtenido resultados que invitan al optimismo para el mantenimiento de su labor, entre los que destaca la tasa de abstinencia continua al año del cese de un 27,6 % de la muestra que recibió tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual.
Además, se han analizado diversas variables que nos pueden ayudar a predecir el éxito del tratamiento como son la alta motivación inicial, el utilizar tratamiento y el tipo de tratamiento utilizado, sobre todo si es la vareniclina, presentar una menor concentración de CO en la cooximetría, no tener depresión ni enfermedad respiratoria o cardiovascular concomitante y ser un paciente diagnosticado de SAHS.
