Emotional information processing impairment in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
- Autores: Ana María Soler Gutiérrez
- Directores de la Tesis: José Antonio Hinojosa Poveda (dir. tes.), Julia Mayas Arellano (dir. tes.), Jacobo Albert (dir. tes.)
- Lectura: En la UNED. Universidad Nacional de Educación a Distancia ( España ) en 2024
- Idioma: inglés
- Número de páginas: 204
- Títulos paralelos:
- Deterioro en el procesamiento de la información emocional en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
- Tribunal Calificador de la Tesis: Marcos Ríos Lago (presid.), María Victoria Plaza Rodríguez (secret.), José Van Velzen (voc.)
- Programa de doctorado: Programa Oficial de Doctorado en Psicología
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por la presencia de 6 o más síntomas de falta de atención y/o 6 o más síntomas de hiperactividad/impulsividad, durante al menos los últimos 6 meses, en niveles excesivos para la edad y el nivel de desarrollo que además repercuten negativamente en dos o más contextos funcionales (American Psychiatric Association [APA], 2022). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR, de sus siglas en inglés; APA, 2022) establece tres presentaciones predominantes del TDAH, basadas en los síntomas presentes: inatento, hiperactivo/impulsivo o combinado, reconociendo la naturaleza dimensional del trastorno, así como la fluctuación de los síntomas a lo largo del tiempo. La edad de inicio del trastorno se establece hasta los 12 años, aunque se considera más una orientación que un criterio estricto.
Sin embargo, el TDAH presenta dificultades que van mucho más allá de los criterios establecidos en los manuales diagnósticos de referencia. En concreto, la evidencia muestra la presencia de distintos déficits cognitivos, motivacionales y/o emocionales en personas con TDAH (Nigg et al., 2020). Estas dificultades neuropsicológicas pueden afectar a su calidad de vida y repercutir negativamente en varios dominios funcionales como el académico, el laboral o el familiar (Dvorsky y Langberg, 2019; Faraone et al., 2019; Thorell et al., 2019). La evidencia acumulada da soporte a la Teoría Integrativa de Nigg y Cassey (2005) la cual postula que en el TDAH habría tres circuitos neuronales afectados que explicarían sus principales déficits cognitivos, motivacionales y emocionales: (a) el circuito frontoestriado, involucrado en el funcionamiento ejecutivo (control/supresión/selección de respuestas, así como en memoria de trabajo) (b) el circuito frontocerebeloso, involucrado en el procesamiento temporal de la información; y (c) el circuito frontoamigdalar, involucrado en el aprendizaje de refuerzo en contextos emocionales positivos (acercamiento) y en el condicionamiento de evitación en contextos emocionales negativos (evitación). En esta línea, las investigaciones neuroanatómicas realizadas hasta la fecha han observado reducciones en el tamaño tanto de regiones corticales (principalmente frontales y temporales, las cuales se relacionan con el funcionamiento cognitivo), como s de regiones subcorticales (entre las que destacan el caudado y el putamen, dentro del circuito frontoestriado relacionado con el funcionamiento ejecutivo, así como la amígdala, el núcleo accumbens o el hipocampo, las cuales se vinculan con las dificultades motivacionales y emocionales observadas en el TDAH) (Hoogman et al., 2017, 2019). Se debe destacar que las diferencias neuroantómticas entre personas con TDAH y aquellas con desarrollo típico son especialmente visibles en la infancia y adolescencia, pero no en la vida adulta donde parecen persistir las reducciones de la amígdala. Además de estas diferencias anatómicas, los estudios de neuroimagen funcional han encontrado, de manera general, una menor activación de estas regiones en personas con TDAH en comparación con individuos con desarrollo típico (Cortese et al., 2021; Samea et al., 2019).
De este modo, los manuales diagnósticos, aunque resultan útiles en la práctica clínica, categorizan el TDAH de un modo que no se ajusta a las pruebas científicas que sugieren que es una expresión extrema de un rasgo dimensional y no tienen en cuenta la heterogeneidad fenotípica (Nigg et al., 2020; Sonuga-Barke et al., 2023). De hecho, los criterios diagnósticos se han establecido basándose en investigación llevada a cabo principalmente con menores en edad escolar, por lo que su aplicación es limitada para casos en edad preescolar, adolescentes y adultos (Roberts et al., 2015). El DSM-5-TR aporta cierta flexibilidad de diagnóstico, por ejemplo, requiriendo menos síntomas para los adultos. Asimismo, la edad de aparición de los síntomas TDAH es un punto de actual controversia, ya que algunos estudios sugieren que entre el 53% y el 90% de los adultos que cumplen criterios diagnósticos para el trastorno, no recibieron un diagnóstico en la infancia, lo que podría interpretarse como una aparición tardía que no encaja con los criterios establecidos por el DSM-5-TR (Agnew-Blais et al., 2016; Moffitt et al., 2015). Sin embargo, estudios posteriores sugieren que la mayor parte de casos de aparición tardía se correspondería con casos no detectados en la infancia (Cooper et al., 2018). Los estudios epidemiológicos observan una prevalencia del TDAH en el 5% de la población infantil, con síntomas que suelen persistir hasta la edad adulta (Faraone et al., 2024; Roberts et al., 2015). Un estudio cualitativo llevado a cabo por Mitchell et al. (2021) observó que factores como contar con adultos que brinden apoyo, así como las capacidades intelectuales, pueden mitigar la manifestación de los síntomas del TDAH en la infancia; sin embargo, las demandas contextuales en la edad adulta podrían facilitar la aparición de los síntomas más adelante.
Se deduce así que el TDAH se caracteriza por manifestaciones heterogéneas con un origen multifactorial donde tanto los factores genéticos como ambientales, así como la interacción de ambos, juegan un papel en la etiología del trastorno (Faraone y Larsson, 2019). Aunque se cuenta con herramientas para su evaluación y diagnóstico, aún no se dispone de pruebas objetivas que sean diagnósticas por sí mismas. Las guías de referencia, como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE; 2018), en Reino Unido, y la European ADHD Guidelines Group (EAGG; Coghill et al., 2023) establecen que el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico y debe realizarlo un pediatra, psiquiatra u otro profesional sanitario cualificado con formación específica y experiencia en el trastorno. La evaluación debe incluir una historia detallada del desarrollo y el estado actual del individuo, así como antecedentes médicos, psiquiátricos y familiares, recabando información de diversas fuentes (normalmente de los padres, la pareja y los profesores) sobre el inicio de los síntomas en diferentes contextos. También es necesario obtener información directamente del individuo afectado y de las observaciones realizadas por el especialista durante la evaluación diagnóstica (NICE, 2018). Esta evaluación tiene como objetivo no sólo determinar si se cumplen los criterios para el diagnóstico de TDAH, sino también describir los posibles factores de riesgo predisponentes y/o mantenedores, así como los factores de protección (Santosh et al., 2023).
Si bien existe un acuerdo general sobre las áreas a evaluar (incluyendo aspectos cognitivos) y las herramientas a utilizar, los aspectos emocionales, que han mostrado tener un alto impacto en el TDAH, a menudo carecen de instrumentos de evaluación específicos ni se consideran en los actuales protocolos de evaluación (Fuermaier et al., 2018). Los problemas emocionales suelen informarse a través de índices o puntuaciones de subescalas de herramientas más amplias, como el índice de labilidad emocional de la escala de Conners (Conners, 2008) o la subescala de Control Emocional del Inventario de Calificación Conductual de la Función Ejecutiva (BRIEF; Gioia et al., 2000). Sin embargo, la información emocional requiere de un procesamiento complejo que implica la activación coordinada de amplias y múltiples redes neuronales las cuales permiten: (1) identificar estímulos emocionalmente relevantes, (2) inducir estados fisiológicos y comportamientos emocionales, y (3) modular mediante la implementación de estrategias la reacción emocional generada con el fin de alcanzar una meta (Gross, 1998, 2015; Palomero-Gallagher y Amunts, 2022).
Dado que el reconocimiento emocional implica detectar, atender y reconocer señales emocionales relevantes en el contexto, esta habilidad es esencial para procesar la información social (Beaudoin y Beauchamp, 2020). De hecho, las personas con TDAH tienen un alto riesgo de experimentar dificultades sociales a lo largo de su vida, como la obtención de un menor nivel educativo, pérdida de empleo, problemas económicos y mayores tasas de divorcio (ver Franke et al., 2018, para una revisión). Se podría suponer que los problemas interpersonales en el TDAH se deben, al menos en parte, a un funcionamiento deficiente del procesamiento de la información emocional. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta ahora en este campo no son concluyentes. Por ejemplo, utilizando el sub-test Affect Recognition de la batería neuropsicológica infantil NEPSY-II, Miranda et al. (2017) y Parke et al. (2021), encontraron un menor rendimiento en personas con TDAH con respecto al grupo control, pero no así Pitzianti et al. (2017). Basile et al. (2021) tampoco encontraron diferencias entre grupos utilizando una tarea sencilla de emparejamiento en la que los participantes tenían que seleccionar, de entre 5 posibles emociones, aquella que coincidía con la expresión facial mostrada. En cuanto a los estudios con población adulta, los datos tampoco son concluyentes: mientras que algunos estudios han encontrado diferencias significativas en reconocimiento emocional facial entre TDAH y controles (e.g., Rapport et al., 2002), otros no han obtenido los mismos resultados (e.g., Miller et al., 2011).
En cuanto a la regulación emocional entendida como la capacidad para modular las propias experiencias emocionales y las de los demás, se ha destacado que se encuentra afectada en casi la mitad de los niños diagnosticados con TDAH y hasta el 70% de los adultos (ver Shaw et al., 2014). Los problemas de regulación emocional en el TDAH se han asociado con un mayor deterioro funcional y social (Hirsch et al., 2018; Silverstein et al., 2019), bajo rendimiento académico, laboral e interpersonal (ver Christiansen et al., 2019, para una revisión), así como a un mayor riesgo de criminalidad y consumo de sustancias (Anker et al., 2020; 2021). El impacto de los problemas de regulación emocional es tan significativo en los individuos con TDAH que algunos autores lo proponen como el cuarto síntoma central del trastorno (Barkley, 2015c; Hirsch et al., 2018). Sin embargo, su naturaleza transdiagnóstica y multinivel (fisiológica, cognitiva y conductual), junto con la variedad de términos utilizados para describirla en la literatura, complica su estudio y caracterización, particularmente en el TDAH (Beauchaine, 2015; Bunford et al., 2015; Faraone et al., 2019).
Mediante el uso de la metodología de las revisiones sistemáticas y metaanalíticas, que permite el análisis y síntesis de la evidencia acumulada hasta el momento, esta Tesis se plantea como objetivo principal identificar y describir las características de procesamiento y regulación emocional que presentan las personas con TDAH a lo largo de la vida. Dicho objetivo pretende proporcionar una comprensión global de cómo se ven afectados los distintos procesos que implican información emocional. Para alcanzar esta meta, se han establecido una serie de objetivos específicos. Pretendemos (1) analizar el rendimiento de los individuos con TDAH en el procesamiento y la regulación emocional y (2) comparar los resultados del procesamiento emocional entre personas con TDAH de diferentes edades y sexo biológico. Además, tenemos como objetivos (3) explorar la relación entre la sintomatología del TDAH y el procesamiento y la regulación emocional, (4) examinar la influencia de la valencia emocional en el rendimiento de los individuos con TDAH en tareas de procesamiento emocional y, por último, (5) identificar las variables metodológicas que influyen en el rendimiento del procesamiento emocional de los individuos con TDAH.
En relación con los diferentes objetivos propuestos, hipotetizamos que los individuos con TDAH mostrarán mayores dificultades en el procesamiento y regulación emocional que las personas sin trastornos psiquiátricos (H1), y que dichas dificultades serán persistentes durante el envejecimiento en el TDAH, independientemente del sexo biológico (H2). La evidencia disponible es mixta y no permite predecir si este problema responde a emociones específicas, por lo que hipotetizamos que se tratará de un déficit global que afecta al procesamiento emocional independientemente de la valencia o categoría de las emociones (H3), de acuerdo con los resultados obtenidos por Sells et al. (2024) en su metaanálisis sobre reconocimiento emocional vocal. La evidencia actual tampoco permite predecir si los posibles déficits de procesamiento y regulación emocional se deben a la sintomatología del TDAH o, por el contrario, si estos problemas emocionales son independientes del trastorno, pero podrían exacerbar la sintomatología del TDAH. Del mismo modo, no nos permite analizar si existen factores metodológicos que podrían afectar a los resultados de la investigación sobre el procesamiento emocional en personas con TDAH.
En el Estudio 1, se llevó a cabo una revisión sistemática centrada en el componente de regulación emocional en adultos con TDAH, con el objetivo de identificar las características conductuales y neuroanatómicas/fisiológicas, así como explorar la relación entre los problemas de regulación emocional y la sintomatología TDAH. Se siguieron las directrices PRISMA para revisiones sistemáticas, estableciendo previamente a la búsqueda de artículos los siguientes criterios de inclusión: (a) diagnóstico clínico de TDAH; (b) participantes mayores de 18 años; (c) medición de la regulación emocional; (d) estudios empíricos, y (c) en inglés. Tras lanzar una búsqueda en las bases de datos especializadas de PsycInfo, Medline, Eric, PsycArticle, Psicodoc y Scopus, se obtuvieron un total de 231 artículos de los cuales 22 fueron incluidos. Debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos, se clasificaron en tres apartados: medidas y características de la regulación de las emociones (RE) en personas con TDAH, actividad neurológica y psicofisiológica relacionada con la RE en el TDAH, y tratamientos enfocados a mejorar la regulación emocional en personas con TDAH. Los estudios encontrados que cumplían los criterios de selección fueron escasos y muy heterogéneos tanto en objetivos como en características de la muestra, por lo que no fue viable realizar un metaanálisis.
En la síntesis cualitativa, se halló que los adultos con TDAH presentan sistemáticamente peores puntuaciones en regulación emocional, así como un mayor uso de estrategias no adaptativas, en comparación con los controles sin trastorno psiquiátrico. Además, la desregulación emocional en el TDAH se asoció con la impulsividad, la disfunción ejecutiva, el deterioro funcional y la comorbilidad. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el TDAH y otros trastornos como el trastorno límite de la personalidad, por lo que no puede considerarse un rasgo exclusivo del TDAH. Un hallazgo interesante fue que, a pesar de observar anomalías neurofisiológicas en las personas con TDAH en comparación con los controles, no se observaron diferencias cuando se instruyó explícitamente a los participantes para que utilizaran estrategias de revalorización emocional (Materna et al., 2019). Este último resultado proporciona una base empírica para el diseño de intervenciones basadas en el entrenamiento en estrategias de regulación emocional, como sugiere la investigación de Mitchell et al. (2017) basada en el entrenamiento en mindfulness. Los resultados de esta revisión sistemática sugirieron que, tanto esta terapia conductual, como los tratamientos psicofarmacológicos al uso para el abordaje de los síntomas del TDAH, podrían ser útiles para mejorar las dificultades en regulación emocional de adultos con este trastorno.
El Estudio 2 consistió en la realización de dos metaanálisis bayesianos centrados en el funcionamiento del procesamiento emocional de las personas con TDAH. Se tuvo por objetivo identificar si existe un déficit global en el procesamiento emocional (Metaanálisis 1, MA1) o un déficit para emociones específicas (Metaanálisis 2, MA2) y, en su caso, explorar qué factores demográficos (edad, sexo, sintomatología TDAH, comorbilidad y toma de medicación) y/o metodológicos (tipo de estímulos utilizados - caras, ojos, voces, escenas, palabras y escalas - y medida resultado reportada - precisión, tiempo de reacción y otros) podrían influir en la variabilidad de los resultados observados en la literatura revisada. En esta revisión metaanalítica conforme a los criterios PRISMA basada en un protocolo prerregistrado (https://osf.io/egp7d), se realizaron búsquedas en las bases de datos especializadas MEDLINE, PsycINFO, ERIC, Scopus y Web of Science hasta el 3 de diciembre de 2023, para identificar estudios empíricos que compararan el procesamiento emocional en individuos que cumplían los criterios DSM (versión III a 5-TR) o CIE (versión 9 o 10) para el TDAH y en un grupo control no psiquiátrico. La calidad de los estudios se evaluó con la herramienta Appraisal tool for Cross-Sectional Studies (AXIS; Downes et al., 2016). Se recuperaron un total de 2776 artículos, de los que finalmente 80 fueron incluidos y meta-analizados (que abarcaban 6191 participantes y 465 observaciones).
Los resultados de esta revisión meta-analítica mostraron que los individuos con TDAH, en comparación con los controles no psiquiátricos, tenían dificultades para identificar señales emocionales, independientemente de su valencia positiva o negativa. Se halló un rendimiento significativamente peor tanto en el procesamiento general de las emociones (g = -.65) como en las categorías emocionales (ira g = -.37; asco g = -.24; miedo g = -.37; tristeza g = -.34; sorpresa g = -.26; felicidad/positivo g = -.31; negativo g = -.20; neutro g = -.25) en los individuos con TDAH en comparación con los controles no psiquiátricos. Por lo tanto, la alteración en el procesamiento emocional tiene un impacto global. Estas dificultades emocionales no parecen estar influidas por la edad o el sexo, ya que no se encontró un efecto significativo al aplicar estas variables como moderadoras. De esta manera, el déficit se observa tanto en niños como en adultos, hombres y mujeres. Sin embargo, sí se han encontrado efectos relacionados con factores metodológicos, como las herramientas y las medidas de resultado utilizadas para evaluar el procesamiento emocional. Los individuos con TDAH son sistemáticamente menos precisos que su grupo de control no psiquiátrico, pero existe una alta variabilidad en el tiempo de reacción, lo que convierte a este último en una medida potencialmente inadecuada para evaluar este aspecto del funcionamiento emocional en el TDAH. Además, las escalas y cuestionarios desarrollados para evaluar la autoconciencia emocional parecen ser más sensibles a la hora de detectar diferencias entre individuos con y sin TDAH en comparación con las tareas de laboratorio. No obstante, los resultados obtenidos en este segundo estudio sugieren que el uso de medidas de precisión globales en tareas de procesamiento emocional podría proporcionar una diferenciación más adecuada entre individuos con y sin TDAH que cuando sólo se evalúan emociones discretas. Las diferencias en el reconocimiento y procesamiento de emociones básicas por separado son menores, lo que puede inducir a conclusiones erróneas.
En resumen, los resultados obtenidos en estos dos estudios meta-analíticos respaldan nuestras hipótesis. Tanto en el Estudio 1 como en el Estudio 2 observamos que las personas con TDAH, independientemente de su edad y sexo (Estudio 2), obtienen peores resultados y puntuaciones en las pruebas de regulación y procesamiento emocional que los controles no psiquiátricos (H1 y H2). Aunque en el Estudio 1 se observó que tres artículos destacaban mayores dificultades relacionadas con la regulación emocional en las mujeres que en los hombres (Anker et al. 2020; Edel et al., 2010; Hirsch et al., 2019), no se pudo realizar un metaanálisis para confirmarlo. Además, había una infrarrepresentación de mujeres en la totalidad de los artículos revisados, por lo que estos resultados podrían estar sesgados. Como se esperaba, se encontró un déficit global de procesamiento emocional en las personas con TDAH (H3). Cuando se comparó el desempeño de las personas con y sin TDAH en categorías emocionales específicas, las diferencias fueron significativas en todas las emociones específicas (Estudio 2, Metaanálisis 2). Se halló que los factores metodológicos, como el tipo de estímulo utilizado para evaluar el procesamiento emocional, así como la medida de resultado informada, arrojaron resultados diferentes. Específicamente, se encontró que las medidas de precisión, así como las escalas, explicaban las mayores diferencias entre las personas con y sin TDAH en el procesamiento emocional, aunque las diferencias entre los dos grupos fueron todas significativas.
Sin embargo, aún no está claro cómo se relacionan el deterioro emocional y el TDAH, pero parece que los síntomas de inatención e impulsividad/hiperactividad inherentes al trastorno pueden intervenir de forma independiente en distintas fases del procesamiento emocional, siguiendo el modelo propuesto por Gross (1998, 2015). Por un lado, un déficit en el control atencional interferiría en la extracción de información emocional en una fase temprana, llevando a la desatención de claves relevantes y dando lugar a una interpretación errónea del contexto. Por otro lado, un control inhibitorio débil llevaría a una identificación precipitada basada en información incompleta, conllevando respuestas inapropiadas a las pistas presentes en el entorno. Según el modelo de regulación propuesto por Bailey y Jones (2019), tanto el control inhibitorio como el control atencional forman parte de los procesos centrales de los distintos dominios de regulación, junto con la flexibilidad y la memoria de trabajo. Estos cuatro procesos participan de forma interactiva en la regulación cognitiva, emocional y social, contribuyendo al aprendizaje de habilidades específicas de cada dominio a lo largo de la vida hasta que se integran plenamente en una regulación gestáltica. Es posible que su déficit basal (asociado a la sintomatología TDAH) dificulte la toma de conciencia de sus errores interpretativos y, por tanto, el aprendizaje y consolidación de estrategias adaptativas de regulación emocional. Esto explicaría por qué, en el caso del TDAH, el deterioro socioemocional aumentaría con la edad, junto con una percepción más negativa de su propia capacidad emocional.
Es necesario destacar algunas limitaciones de estos estudios. Las diferencias metodológicas encontradas en los estudios revisados dificultan su clasificación para un análisis conjunto, lo que a veces no se recomienda. Sin embargo, esto permite una comprensión más completa del funcionamiento emocional en individuos con TDAH. Asimismo, los estudios analizados eran transversales, por lo que no permiten hacer inferencias causales. Especialmente en lo que respecta a la relación entre sintomatología del TDAH - problemas emocionales. Futuras investigaciones deberían explorar longitudinalmente el desarrollo de estos déficits. Además, la existencia de perfiles de funcionamiento emocional en el TDAH que permitan distinguirlo de otros trastornos es otra línea de investigación futura prometedora.
Conclusiones Los resultados de los estudios de la presente Tesis Doctoral sugieren la existencia de un procesamiento emocional deficiente en el TDAH. Se podría concluir que los individuos con TDAH pueden experimentar dificultades en diferentes etapas del procesamiento emocional a lo largo de su vida, (ya sea, en la identificación, en la reacción y/o en la modulación de las emociones) independientemente del sexo y la edad.
Con todo, estos resultados sugieren la necesidad de incluir en la práctica clínica del TDAH una evaluación exhaustiva del procesamiento emocional, y no sólo de labilidad afectiva, como suele ocurrir. La correcta identificación de los problemas emocionales implicados permitirá la elección de herramientas e intervenciones adaptadas a las necesidades reales de la persona. En esta línea, por ejemplo, el uso de herramientas como la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) podría ser útil para evaluar la metacognición emocional de las personas con TDAH. Asimismo, el desempeño en tareas neuropsicológicas con una mayor carga emocional, más similares a lo que sucede en situaciones reales (p.ej., en donde a menudo los distractores se producen por estímulos emocionales), podrían proporcionar información más ecológica sobre el funcionamiento de los distintos procesos cognitivos típicamente involucrados en este trastorno.
Por último, los datos parecen sugerir que el tratamiento farmacológico para el TDAH, aunque podría tener algunos efectos positivos sobre la regulación emocional, no resolvería por sí mismo el conjunto de dificultades emocionales mostradas por un conjunto relevante de personas con el trastorno. En este punto, los tratamientos psicológicos parecen idóneos para mejorar el funcionamiento emocional de los niños, adolescentes y adultos con TDAH.
