Enfoque biopsicosocial en pacientes con dolor lumbar no específico por parte de los fisioterapeutas

• Autores: Emilia Otero Ketterer
• Directores de la Tesis: Cecilia Peñacoba Puente (dir. tes.), Ricardo Ortega Santiago (codir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2023
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Eva Garrosa Hernández (presid.), Francisco Molina Rueda (secret.), Carlos Romero Morales (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad Rey Juan Carlos
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
      • Fisioterapia
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TESEO  hdl.handle.net 
• Resumen

  • Introducción: El dolor lumbar (DL) es un problema global e incapacitante. Históricamente, se ha descrito que aproximadamente el 85% de los casos de DL no se asocia con un diagnóstico patoanatómico preciso, siendo denominado dolor lumbar no específico (DLNS). La evidencia de los factores biológicos, psicológicos y sociales como contribuidores del dolor y la discapacidad persistentes hace que el modelo biopsicosocial (BPS) sea el enfoque de elección para el abordaje y tratamiento del DL. A nivel global, existe una brecha sustancial entre la evidencia y la práctica clínica, con un uso limitado de las recomendaciones sobre la adopción del enfoque BPS para guiar el abordaje y tratamiento del DL, lo que ha generado una llamada a la acción.

    Un número considerable de revisiones sistemáticas publicadas en la última década han informado sobre una serie de factores biopsicosociales que aumentan el riesgo de cronicidad en los individuos con esta condición. Las guías y recomendaciones basadas en la evidencia aconsejan la evaluación clínica BPS en todos pacientes con DL independientemente de su mecanismo fisiopatológico. Para identificar qué factores de riesgo y/o protectores están presentes en estos individuos, así como el nivel de riesgo de cronicidad que conlleva, se recomienda en uso de las medidas de resultado reportadas por los pacientes (PROMs, por sus siglas en inglés) relacionadas con los aspectos psicosociales del dolor en combinación con el juicio clínico. Sin embargo, las PROMs psicosociales tienen sus limitaciones, su grado de uso por parte de los fisioterapeutas (FTs) no está claro, así como las características relacionadas con su uso a nivel de estos profesionales. Así mismo, existe evidencia contradictoria respecto a la habilidad de los FTs para reconocer el riesgo de cronicidad psicosocial de los pacientes con DL. A pesar de la relevancia clínica de este tema, existe falta de evidencia sobre su asociación con las características a nivel de los FTs.

    Los objetivos de la presente tesis doctoral son: 1) revisar y sintetizar sistemáticamente mediante una revisión general la evidencia actual sobre los factores pronósticos BPS en adultos con DLNS sobre una amplia gama de resultados a lo largo del seguimiento; 2) evaluar el grado de uso actual de las PROMs psicosociales (cuestionarios y herramientas de cribado) en pacientes con DL en la práctica diaria de los FTs, así como las características diferenciales entre los profesionales que utilizan o no utilizan estos instrumentos de valoración; 3) evaluar la identificación del riesgo principal de cronicidad (físico o psicosocial) por parte de los FTs a través de viñetas de pacientes con distintas presentaciones clínicas BPS de DL agudo, así como qué características de estos profesionales se asocian con dicha identificación.

    Material y método: La presente tesis doctoral emplea dos metodologías: una revisión de revisiones y un diseño transversal. Los resultados se estructuran en tres estudios. El primer estudio (estudio 1) de la presente tesis doctoral consistió en una revisión general bajo la metodología "Umbrela Review". Se realizaron búsquedas de estudios publicados entre el 1 de enero de 2008 y el 20 de marzo de 2020 en PubMed, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Web of Science, PsycINFO, CINAHL Plus y PEDro. Dos revisores examinaron de forma independiente los resúmenes y los textos completos, y otros dos extrajeron los datos y evaluaron la calidad de las revisiones. Las características de las revisiones sistemáticas incluidas se resumieron de forma descriptiva. Posteriormente, se realizó un análisis cuantitativo descriptivo para cada revisión, según la duración de los síntomas del DL (agudo, subagudo, crónico y de duración mixta) así como la duración del seguimiento (a corto y a largo plazo) respecto a los resultados primarios (intensidad del dolor, estado funcional, participación laboral y recuperación), los cuales, se consideraron conjuntamente para sintetizar la evidencia de asociación con los resultados del DL a lo largo del seguimiento, y adicionalmente, respecto a los resultados secundarios del DL (la calidad de vida relacionada con la salud, el distrés emocional, la satisfacción con el tratamiento y la utilización de la asistencia sanitaria).

    Así mismo, se realizó una encuesta online dirigida a los FTs españoles del ámbito musculoesquelético (ME) implicados en el tratamiento de pacientes con DL, que trabajaran en el Servicio Público de Salud, en las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social y en entornos de práctica privada. Los profesionales fueron invitados a participar a través de anuncios publicados en las páginas web y redes sociales de los Colegios Profesionales de Fisioterapeutas durante el año 2020. Un total de 485 FTs cumplimentaron el cuestionario a nivel nacional y 484 fueron finalmente incluidos.

    Para el segundo estudio de la presente tesis doctoral, se realizaron preguntas sobre el uso (o no uso) de las herramientas de valoración psicosocial, así como sobre las características de los FTs. A continuación, se realizaron análisis descriptivos para informar sobre el número y los instrumentos utilizados. Así mismo, se informaron todas las características descriptivas para el total de la muestra de FTs y por uso o no uso de las PROMs. Las diferencias entre grupos se exploraron mediante la prueba T de Student para las variables cuantitativas y la prueba chi-cuadrado de Pearson para las variables cualitativas.

    Respecto al tercer estudio, se incluyeron tres viñetas de pacientes con diferentes presentaciones clínicas BPS de DL agudo (viñeta A: riesgo principal psicosocial; viñeta B: riesgo principal físico; viñeta C: alto riesgo físico y psicosocial) sobre las que los FTs debían calificar el riesgo principal de cronicidad como físico o psicosocial, así como preguntas sobre diversas características de los FTs. Se analizaron todas las características de los FTs mediante estadísticos descriptivas y tablas cruzadas. Posteriormente, se exploraron las diferencias en la valoración del principal riesgo de cronicidad mediante análisis bivariados y, considerando las variables que resultaron significativas, se realizó un análisis de regresión múltiple por pasos para evaluar qué características de los FTs (sociodemográficas, profesionales y aptitudinales) predecía mejor la identificación del principal factor de riesgo de cronicidad (físico o psicosocial).

    Resultados: Quince revisiones sistemáticas cumplieron los criterios de elegibilidad; todas se consideraron fiables según nuestros criterios. Hubo cinco factores pronósticos con pruebas consistentes de asociación con peores resultados en individuos con DLNS agudo-subagudo en el seguimiento a largo plazo (los altos niveles de intensidad del dolor y de discapacidad, el distrés emocional elevado, las expectativas negativas de recuperación y las altas demandas físicas en el trabajo), así como un factor con pruebas consistentes de no asociación con los resultados en estos individuos (los bajos niveles de educación). Para el DLNS de duración mixta, hubo un factor predictivo consistentemente asociado con peores resultados a largo plazo (el elevado catastrofismo del dolor). No se obtuvo evidencia suficiente para evaluar plenamente los factores sociales ni los factores pronósticos durante la fase crónica del DLNS.

    Una minoría de FTs utilizó de forma rutinaria las PROMs psicosociales (13,8%) en pacientes con DL y sólo el 6,8% lo hizo a través de instrumentos de medida validados. La Escala Tampa de Kinesiofobia (28,8%) y la Escala de Catastrofismo del Dolor (15,1%) fueron las herramientas más utilizadas. Así mismo, se observó un uso predominante de las herramientas de valoración unidimensionales frente a las de cribado multidimensional, así como de aquellas referentes a los aspectos cognitivos y conductuales del dolor frente a los emocionales y sociales. Los FTs que trabajan en las regiones de Andalucía y País Vasco, en entornos de práctica privada, con formación específica en factores psicosociales, con una mayor consideración hacia la evaluación y el manejo de los factores psicosociales durante la práctica clínica y que esperan actitudes de colaboración de los pacientes demostraron un uso significativamente mayor de las PROMs psicosociales (p<0,05).

    La mayoría de los FTs identificaron adecuadamente el riesgo principal de cronicidad, con un 95,7% (n = 464) y un 66% (n = 320) de los FTs calificando el riesgo de cronicidad como psicosocial para las viñetas A y C, así como un 83,5% (n = 405) indicando el riesgo de cronicidad como físico para la viñeta B. Las mujeres FTs fueron más propensas a reconocer el riesgo psicosocial cuando estaba presente (p <.001 para la viñeta A y p = 0. 049 para la viñeta C). Así mismo, los FTs con niveles más altos en ciertos componentes de la inteligencia social (sensibilidad social, p = 0,01 y procesamiento de la información social, p = 0,023 para la viñeta A; y procesamiento de la información social, p = 0,018 para la viñeta B) y de inteligencia emocional (atención emocional, p = 0,012 para la viñeta A; y claridad emocional, p = 0,006 para la viñeta B) fueron más propensos a identificar correctamente el riesgo principal de cronicidad en las viñetas A y B. Sin embargo, solamente el hecho de ser mujer y la presencia de mayores niveles de procesamiento de la información social en los FTs para la viñeta A (R2 Cox y Snell = 0,37, p = 0,024) así como la presencia de mayores niveles de claridad emocional en los FTs para la viñeta B (R2 Cox y Snell = 0,17, p = 0,006) predijeron de forma significativa la identificación del riesgo psicosocial y físico, respectivamente.

    Conclusiones: Se ha identificado evidencia consistente de hallazgos actualizados que apoyan la capacidad de varios factores BPS (los altos niveles de dolor y discapacidad, el distrés emocional elevado, las expectativas negativas de recuperación, las altas demandas físicas en el trabajo y el elevado catastrofismo del dolor) para predecir los resultados de los individuos con DLNS a largo plazo.

    La mayoría de los FTs en España no utilizan las PROMs psicosociales para evaluar el dolor lumbar (86,2%) a pesar de la actitud positiva reportada hacia los factores PS en estos pacientes, existiendo por tanto una brecha respecto al uso de estas herramientas. Los FTs mostraron una tendencia a emplear PROMs psicosociales no estandarizadas frente a las estandarizadas, PROMs psicosociales unidimensionales frente a las de cribado multidimensionales, así como aquellas medidas de resultado abordando los aspectos cognitivos y conductuales del dolor frente a las emocionales y sociales. Por lo tanto, el desarrollo de estrategias eficaces para implementar y facilitar el uso de las PROMs psicosociales mejoraría la evaluación durante la práctica clínica.

    La mayoría de los FTs identifican correctamente el riesgo principal de cronicidad, físico y psicosocial, a través de viñetas de pacientes con DL agudo. Se observó una asociación entre el género, así como de varios componentes de la inteligencia social y emocional de los FTs y una mejor identificación del riesgo principal de cronicidad físico y psicosocial, pero solamente el género femenino y los mayores niveles de procesamiento de la información social predijeron la correcta discriminación del riesgo psicosocial de la viñeta A, y los mayores niveles de claridad emocional predijeron la correcta discriminación del riesgo físico de la viñeta B.

    Los hallazgos de la presente tesis doctoral muestran áreas de mejora potenciales relacionadas con una mejor identificación del riesgo de cronicidad psicosocial por parte de los FTs en pacientes con DLNS, enmarcada en la adopción del modelo BPS.