Recuperación de la ambulación comunitaria en pacientes con accidente cerebrovascular en fisioterapia : capacidades funcionales pronósticas y su mínimo cambio clínicamente relevante

Abstract

Una de las actividades frecuentemente limitadas por el ictus o Accidente cerebrovascular (ACV) es la capacidad para realizar la ambulación comunitaria que es la capacidad de caminar fuera del hogar en cualquier entorno público o privado de forma independiente. Más de la mitad de los pacientes con ictus no logran una ambulación comunitaria satisfactoria al finalizar su Fisioterapia. Para medir la ambulación comunitaria han existido dos enfoques, uno basado en el nivel logrado en la participación en las actividades sociales relevantes y medido mediante cuestionarios auto-informados, y otro basado en medir elementos asociados a la ambulación comunitaria como la velocidad de marcha, la fuerza o la resistencia. La velocidad, que ha sido la más estudiada, se ha utilizado para clasificar la ambulación comunitaria en ambulación doméstica (velocidad menor de 0,4 m/s), limitada (entre 0,4 y 0,8m/s), y completa (más de 0,8m/s). Diferentes estudios transversales se han realizado para identificar factores asociados al logro de la ambulación comunitaria completa, pero escasean estudios longitudinales para identificar factores pronósticos. Por ello los objetivos de esta tesis son, en primer lugar, estimar la frecuencia en que pacientes con ictus en tratamiento ambulatorio de Fisioterapia recuperan algún nivel de ambulación comunitaria y/o la ambulación comunitaria completa antes del alta y también el tiempo en que lo hacen. En segundo lugar, identificar si alguno de los factores asociados a la ambulación comunitaria también son factores pronósticos de la probabilidad de lograr la ambulación comunitaria completa o la mejora del nivel basal de ambulación. En tercer lugar, determinar si las pruebas que resulten pronósticas tienen sensibilidad al cambio y cuál es su cambio mínimo clínicamente significativo. Para cumplir los objetivos se analizaron 111 pacientes que fueron clasificados en tres grupos según su velocidad de marcha: 44 no ambulantes, 33 ambulantes domésticos y 32 ambulantes limitados. Desde el inicio de la fisioterapia hasta el alta se evaluaron mensualmente: la velocidad de marcha con el test de 4 m, el equilibrio con el test de equilibrio del Short Physical Performance Battery (SPPB), y la prueba 5STS (sentarse y levantarse de la silla 5 veces). Los principales hallazgos fueron que los pacientes que inician Fisioterapia siendo no ambulantes no alcanzan la ambulación comunitaria completa al alta, en cambio en los pacientes ambulantes (domésticos y comunitarios limitados) dicha probabilidad es del 40%. Entre los pacientes ambulantes esa probabilidad es mayor cuanto mejores son sus capacidades basales en el 5STS. Por otro lado, mientras que los no ambulantes tienen una probabilidad menor del 50% de mejorar su nivel basal de ambulación, en los ambulantes la probabilidad es mayor del 50%. En los pacientes no ambulantes la probabilidad de mejorar es mayor cuanto mejores son sus capacidades basales en las pruebas de equilibrio. Así mismo los ambulantes comunitarios limitados presentaron una probabilidad mayor de mejora cuanto mejores fueron sus capacidades basales en el 5STS. Por último, durante los dos primeros meses en Fisioterapia, una reducción mensual de 3 s en la prueba del 5STS representa el mínimo cambio que es clínicamente relevante para los pacientes que inician su Fisioterapia siendo ambulantes comunitarios limitados. Para el resto reducciones inferiores a 3 s son clínicamente relevantes. En conclusión, el presente estudio muestra que mientras que en los pacientes no ambulantes las pruebas con valor pronóstico al alta son las de equilibrio, en los pacientes ambulantes limitados es el 5STS. En cambio, en los pacientes ambulantes domésticos ninguna prueba mostró valor pronóstico.

One of the activities frequently limited by stroke is the ability to perform community ambulation which is the ability to walk outside the home in any public or private environment independently. More than half of stroke patients do not achieve satisfactory community ambulation upon completion of their Physiotherapy. Two approaches have been used to measure community ambulation, one based on the level of participation in relevant social activities achieved and measured by self-reported questionnaires, and the other based on measuring elements associated with community ambulation such as walking speed, strength or endurance. Speed, which has been the most studied, has been used to classify community ambulation into household ambulation (speed less than 0.4 m/s), limited ambulation (between 0.4 and 0.8m/s), and full ambulation (more than 0.8m/s). Various cross-sectional studies have been conducted to identify factors associated with the achievement of full community ambulation, but longitudinal studies to identify prognostic factors are scarce. Therefore, the aims of this thesis are, firstly, to estimate the frequency in which stroke patients receiving outpatient physiotherapy treatment regain some level of community ambulation and/or full community ambulation before discharge and also the time in which they do so. Secondly, to identify whether any of the factors associated with community ambulation are also predictors of the likelihood of achieving full community ambulation or improvement from baseline level of ambulation. Thirdly, to determine whether the prognostic tests have sensitivity to change and what their minimum clinically meaningful change is. To achieve the objectives, 111 patients were analysed and classified into three groups according to their walking speed: 44 non-ambulatory, 33 household ambulatory and 32 limited ambulatory. From the start of physiotherapy until discharge, the following were assessed monthly: walking speed using the 4-meter walk test, balance using the balance test from the Short Physical Performance Battery (SPPB), and the 5STS test (sit-to-stand test performed five times). The main findings were that patients starting physiotherapy as non-ambulatory patients do not achieve full community ambulation at discharge, whereas in ambulatory patients (household and limited community) this probability is 40%. Among ambulant patients this probability is higher the better their baseline 5STS skills are. On the other hand, while non-ambulatory patients have a lower than 50% probability of improving their baseline ambulation level, in ambulatory patients the probability is higher than 50%. In non-ambulant patients the probability of improvement is higher the better their baseline abilities in the balance tests. Likewise, limited community ambulant patients were more likely to improve the better their baseline 5STS skills were. Finally, during the first two months in physiotherapy, a monthly reduction of 3 s in the 5STS test represents the minimum change that is clinically relevant for patients starting physiotherapy as limited community ambulant. For the rest, reductions of less than 3 s are clinically relevant. In conclusion, the present study shows that while in non-ambulant patients the tests with prognostic value at discharge are the balance tests, in limited ambulant patients it is the 5STS. In contrast, in household ambulatory patients no test showed prognostic value.