Resumen de Enterobacterias multirresistentes de origen clínico y ambiental: epidemiología molecular, vectores genéticos y alternativas terapéuticas
La resistencia a los antimicrobianos es un grave problema que ha sido considerado una emergencia sanitaria por parte de todas las agencias internacionales de salud (OMS, CDC, ECDC). La incidencia de las infecciones por bacterias gramnegativas multirresistentes continúa en aumento y las opciones terapéuticas se ven amenazadas por la aparición y diseminación de nuevos mecanismos de resistencia, la mayoría de los cuales están codificados en plásmidos. Éste es el caso de la resistencia a los carbapenémicos, debida a la progresiva aparición de enterobacterias productoras de carbapenemasas plasmídicas de tipo VIM, NDM, KPC y OXA. El éxito de estos genes de codificación plasmídica está relacionado con propiedades intrínsecas del propio plásmido, como su capacidad de persistencia y diseminación. En este contexto el presente estudio tiene como objetivo la caracterización epidemiológica y molecular de enterobacterias multirresistentes de origen clínico (Hospital Vall d’Hebron, años 2012-2015), y ambiental (río Llobregat, año 2014), así como la caracterización de los plásmidos portadores de dichos genes en relación a su capacidad de persistencia. Los resultados mostraron que, en nuestro hospital, OXA-48 se detecta principalmente en cepas de K. pneumoniae, siendo una de las carbapenemasas más frecuentes. Por su parte, en las muestras ambientales la carbapenemasa detectada con mayor frecuencia fue KPC-2, mayoritariamente en E. coli. Al estudiar la epidemiología y el tipo de resistencia entre los aislados de procedencia ambiental y las cepas patógenas que se detectan en el ámbito clínico no se encontró ninguna relación. Estos resultados, sugieren que estas cepas ambientales juegan un papel como reservorio de estos genes de resistencia. A su vez se describe la primera cepa de Salmonella enterica serovar Typhi productora de una betalactamasa de espectro extendido originaria del continente americano, que hasta el momento, sólo se conocía de la existencia de este tipo de aislados en el continente asiático y africano.
En cuanto a los plásmidos portadores de carbapenemasas, nuestros resultados han demostrado la existencia de sistemas de adición (PAS), como VagCD y PemIK, los cuales se detectan con mayor prevalencia. En el caso de los sistemas de partición (PPS), su presencia es minoritaria con excepción de los plásmidos productores de OXA-48, en los que se detectó en su totalidad el sistema ParAB. Los plásmidos codificantes de blaOXA-48 (IncL) persisten en el 85,7% de la población total de enterobacterias estudiadas después de 100 generaciones. A pesar de que en los plásmidos detectados en distintos pulsotipos de K. pneumoniae ST628 y ST151 demostraron ser completamente inestables. Por su parte todos los plásmidos portadores de blaKPC y blaNDM mostraron un comportamiento extremadamente estable. Los plásmidos IncFII que vehiculan blaCTX-M-15 presentaron una elevada estabilidad tanto en E. coli como en K. pneumoniae. En el caso de los plásmidos IncFIIK mostraron una gran estabilidad en K. pneumoniae aunque, sin embargo, en E. coli fueron extremadamente inestables. Los factores propios del plásmido como los PAS o los PPS podrían por tanto jugar un papel determinante a nivel de estabilidad. Así, se ponen de manifiesto el peligro que suponen los elementos genéticos móviles en la diseminación de la resistencia antibiótica y advierten de la facilidad con la que podrían alcanzar clones adaptados al ser humano, a los animales o al propio medio ambiente.
Por último, se demuestra la utilidad del estudio in vitro de diversas combinaciones de antimicrobianos mediante diferentes metodologías para ayudar en la selección de la terapia efectiva para el tratamiento de infecciones por bacterias extremadamente resistentes, en las que las alternativas terapéuticas son muy reducidas. Esto permitió describir el primer caso de éxito terapéutico mediante tratamiento con doble carbapenémico para el tratamiento de una sepsis en una paciente inmunodeprimida.
