Resumen de Eficacia de un programa de entrenamiento al ejercicio en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a cifoescoliosis.
Los objetivos de nuestro estudio fueron la valoración funcional de pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica secundaria cifoescoliosis (IRCH-CE), determinación de la mejor prueba de esfuerzo que permita la valoración funcional de estos pacientes, identifi ... cación de los factores determinantes para explicar el deterioro funcional de estos pacientes y, fundamentalmente, valorar la eficacia de un programa de entrenamiento al ejercicio para el control sintomático y mejora de calidad de vida de los mismos.Para ello se ha estudiado a 34 pacientes con IRCH-CE severa tratados con ventilación mecánica domiciliaria (VMD), a los que se incluyó en un programa de entrenamiento al ejercicio de 12 semanas de duración. Se estudiaron de forma prospectiva, controlada y randomizada, distribuyéndolos en dos grupos: entrenados y controles. De los 34 pacientes que iniciaron el estudio, 17 fueron asignados de forma aleatoria al grupo entrenamiento, no finalizando el estudio uno de ellos por fallecimiento y 17 pacientes fueron asignados al grupo control, de los cuales 6 no completaron el estudio (un caso por fallecimiento, un caso por ictus y en cuatro casos por abandono debido a falta de motivación). Los 27 pacientes que finalmente concluyeron el estudio, 13 varones y 14 mujeres, 16 asignados al grupo entrenamiento (con edad media de 61,19±9,03 años) y 11 al grupo control (con edad media de 63,91±9,15 años), presentaban basalmente una severa afectación funcional respiratoria, con un grado de restricción importante, sin existir diferencias significativas entre ellos. Todos estaban en situación IRCH pese a realizar tratamiento con VMD al menos durante los 6 meses previos al inicio del protocolo de rehabilitación, con PaO2 media de 64,93±9,28 mmHg y PaCO2 media de 48,43±4,61 mmHg en el grupo entrenado y PaO2 media de 64,18±18,07 mmHg y PaCO2 media de 45,10±5,69 mmHg en el grupo control, no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos.Al realizar el estudio funcional de nuestros pacientes, se observó que la prueba de esfuerzo máximo en cicloérgómetro (gold estándar) obtenía pobres resultados y en algunos casos incluso no podía realizarse por limitación física, por lo que nos planteamos identificar una prueba de esfuerzo más útil para valorar a este grupo de enfermos. Se empleó el Shuttle Walking Test (SWT), una prueba de paseo estandarizada que permite un esfuerzo de forma progresiva hasta máxima capacidad, resultando una buena y significativa correlación de la distancia en el SWT con la Wmax (r=0,339; p<0,050), y con el VO2max ml/min/kg (r=0,725; p<0,000).Tras la valoración funcional de los sujetos del estudio se observó que presentaban una gran limitación al esfuerzo físico máximo y submáximo, determinado fundamentalmente por intensa percepción de disnea medida por la escala de Borg: 8,71±0,91 en el SWT y 7,78±2,38 en el test de Endurance. Además, presentaban intensa percepción de disnea basal medida por Índice de disnea basal de Mahler (BDI), con BDI-Global de 4,12±2,26 y escala MRC modificada (MRCm) 3,76±1,08. Tanto la fuerza muscular periférica (FMP) medida por test 1RM como la calidad de vida medida por test CRDQ estaban francamente limitadas (CRDQ-global de 12,41±4,98).La calidad de vida medida se correlacionó significativamente con la fuerza muscular periférica y con la disnea. Los parámetros de función respiratoria no se correlacionaron con los dominios de calidad de vida, a excepción del PCO2, que se correlacionó sólo con el dominio CRDQ-control enfermedad (r=0,518; p<0,05) y el FEV1 que se correlacionó con el dominio CRDQ-disnea (r=-0,568; p<0,05).Al intentar determinar la contribución de FMP a la capacidad de ejercicio y disnea se comprobó que los sujetos estudiados presentaban escasa FMP y que ésta se correlaciona significativamente con parámetros de esfuerzo máximo (VO2max, Wmax, y VEmax), así como con la distancia recorrida en el test de endurance. Sin embargo, no obtuvimos correlación estadísticamente significativa con la distancia recorrida en elSWT. La FMP de miembros superiores presentó correlación negativa significativa con disnea medida por MRCm, mientras que la disnea medida por BDI, se correlaciona significativamente con la FMP de miembros superiores, pero sobre todo, con la FMP de miembros inferiores. A los pacientes se les incluyó en un programa de entrenamiento a ejercicio de 12 semanas de duración, que consistió en tres sesiones por semana de 45 minutos de duración, con realización de una tabla de calentamiento previo al inicio de cada sesión.En cada sesión los pacientes entrenados, ejercitaban resistencia durante 20 minutos, pedaleando en una bicicleta ergométrica regulada al 70% de la potencia máxima de la prueba de esfuerzo del paciente. Durante los veinte minutos restantes, entrenaban laFMP en una estación multigimnástica realizando dos series de seis repeticiones de cinco ejercicios: flexión, mariposa y extensión de brazos, extensión y flexión de piernas. La carga se fue incrementando progresivamente desde el 70% del peso máximo que podía levantar el paciente en una ocasión, al principio de la semana, hasta el 85% al final de la sexta sesión. Cada dos semanas, el peso máximo era reevaluado para ajustar la carga adecuada de entrenamiento en cada paciente. A los pacientes del grupo control se les realizaron todas las pruebas establecidas, se les optimizó la atención médica convencional, facilitándole la tabla de calentamiento para que la realizaran en domicilio. En ambos grupos se realizaron controles: basales y tras concluir el programa de entrenamiento, para ver si existían diferencias en pruebas funcionales basales respiratorias, parámetros de esfuerzo (test de esfuerzo máximo, SWT y test de endurance), FMP (test 1RM), control de síntomas (disnea) y calidad de vida, tanto intragrupo como intergrupo.Tras concluir el periodo de seguimiento, no se apreciaron cambios significativos en los parámetros funcionales respiratorios en ambos grupos, salvo en presión inspiratoria máxima (PMI), con mejora significativa en el grupo entrenado (40.26±9.48; p= 0.025) frente al grupo control (40.42±14.50; n.s.), en presión espiratoria máxima (PME)(82.57±26.49; p= 0,046 en grupo entrenado versus 89.85±31.09; n.s. en grupo control) y en la PaCO2 (47.23±5.12; p= 0.049 en grupo entrenado versus 44.47±6.70; n.s. en grupo control).No encontramos cambios en los parámetros de esfuerzo obtenidos en la prueba de esfuerzo máximo en cicloergómetro, en ningún grupo. Al evaluar los efectos sobre la capacidad de esfuerzo, observamos una mejoría estadísticamente significativa en el grupo entrenamiento en el SWT: el nivel alcanzado pasó de 4,4±1,8 a 5.5±1,6 (p= 0.007), y la distancia paseada de 187,5±116,7 a 259.6±118.2 metros (p= 0,001). En el grupo control, no hubo cambios significativos. El tiempo del test de Endurance en el grupo entrenado aumentó de 10,7±15,4 hasta alcanzar 22.7±20.3 minutos (p= 0.002), y en el grupo control pasó de 11,7±18,9 a 18.5±22.8 (n.s.). Sin embargo, en ambos grupos no apreciamos cambios significativos en disnea ni en dolor de piernas (Escala de Borg), al final del SWT y del test de Endurance.Se observó un incremento significativo en la fuerza de los grupos musculares entrenados. Todos los ejercicios (test 1RM) mostraron incrementos significativos en el grupo entrenado, en un rango entre el 29.6 y el 64.2 %. En el grupo control sólo hubo incrementos en percha y mariposa (p<0.042 en ambos casos) en un rango entre 7 y 7,3 % respectivamente.En la disnea medida por MRCm, hubo cambios significativos en el grupo entrenado (de 3.8±0.9 a 3.2±0.8 score; p= 0.02), no así en el grupo control. En el grupo entrenado, la disnea medida por BDI/TDI mejoró significativamente en cada uno de sus componentes, aumentando en más de 1U en cada uno de ellos: magnitud de la tarea (MT), p= 0.02; incapacidad funcional (IF), p= 0.04; y magnitud del esfuerzo (ME), p= 0.02). No hubo cambios significativos en el grupo control.El ejercicio consiguió mejoras significativas en la calidad de vida de los pacientes entrenados de forma global (pasando de 12.1±2.0 a 15.0±2.8, p= 0.005), al conseguir mejoras significativas en las siguientes dimensiones: CRDQ-Disnea (D) (p= 0.003), CRDQ-Fatiga (F) (p= 0.005) y CRDQ-Función emocional (FE) (p= 0.013). Los cambios en el caso del grupo control no fueron significativos.Cuando comparamos entre ambos grupos los incrementos de cada una de las variables estudiadas, vemos que existen ganancias estadísticamente significativas del grupo entrenado frente al grupo control en: SWT (tanto en las distancia recorrida en metros (p= 0.026) como para el nivel alcanzado(p= 0.018), FMP (para los cinco ejercicios valorados), en la disnea valorada por BDI (tanto globalmente (p= 0,003) como en cada uno de las dimensiones valoradas: MT, p= 0,002; IF, p= 0,012; y ME, p= 0,005) y en calidad de vida (CRDQ-global (p=0,018), CRDQ-D (p= 0,026), CRDQ-CF (p= 0,014) y CRDQ-FE (p= 0,011).
