Resumen de Cancer colorrectal avanzado. Estudio de factores pronósticos y claves del abordaje terapéutico
El tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) y metastasis hepáticas (MH) es complejo, sin que exista un consenso sobre cuál es el manejo óptimo de los mismos. Los objetivos de este estudio son: a) identificar los factores pronósticos que influyen en la morbi-mortalidad postoperatoria y en la supervivencia de los pacientes con CCR avanzado; b) establecer criterios objetivos de resecabilidad de las MH que permitan la identificación preoperatoria de los pacientes en los que la cirugía no aporta beneficio; c) evaluar la viabilidad de la Estrategia Inversa como abordaje terapéutico y d) determinar la utilidad del Tiempo hasta el Fracaso Quirúrgico o tiempo hasta la aparición de una recidiva irresecable, como variable subrogada de Supervivencia Global (SG). PACIENTES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo de pacientes con CCR y MH del Hospital Universitario Fuenlabrada desde 2008 hasta 2015. Cien de estos pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y otros setenta fueron tratados con quimioterapia paliativa. Se recogieron las variables referentes a los datos generales del paciente, metástasis, estrategia, tipo de resección hepática, quimioterapia (QT), seguimiento postoperatorio, recidiva y supervivencia. RESULTADOS El Margen de Resección estuvo afecto (R1) con más frecuencia en los pacientes con un índice ganglionar (nº ganglios afectados/nº ganglios resecados) > 0.4 (72.7%, p=0.028) y en los KRAS mutado (60% R1, p=0.033), sobre todo si se hicieron resecciones anatómicas y no anatómicas (88.9% de R1, p=0.013). Los pacientes inicialmente Irresecables tuvieron más MH (72.5% más de 3 MH), de mayor tamaño (62.5% más de 3cm), presentación sincrónica (92.5%) y distribución bilateral (82.5%), precisando hepatectomías más extensas; diferencias estadísticamente significativas. Se elaboró una escala de irresecabilidad para determinar qué pacientes se beneficiaron de la resección de las MH. Aquellos con más de 10 puntos presentaron una SG claramente menor que los pacientes con menos de 10 puntos, pero ésta fue superior a la de los pacientes tratados con QT paliativa. La Estrategia Inversa se empleó principalmente en los pacientes con tumores rectales. No hubo diferencias en relación con las complicaciones postoperatorias o la supervivencia respecto a la Resección Diferida. El 48% de los pacientes de este estudio tuvieron complicaciones tras la hepatectomía, siendo la mayoría (68.5%) menores (grado I-IIIa). La mortalidad a 90 días fue del 2%. El 66% de los pacientes recidivaron, llevándose a cabo una rehepatectomía en el 56.7% de los pacientes con recidiva hepática, lo cual supuso un beneficio en la SG. La mediana de la SG de la serie fue de 47 meses. La supervivencia a 1, 3 y 5 años fue de 86.7%, 59.5% y 41%. Incidieron de forma negativa: más de 3 MH, distribución bilateral, irresecabilidad inicial, CEA o CA19.9 elevados, QT pre-hepatectomía, hepatectomía mayor, radiofrecuencia intraoperatoria, puntuación elevada en la escala de Fong, complicaciones postoperatorias, enfermedad extrahepática y recidiva. La distribución bilateral de las MH fue el único factor significativo en el análisis multivariable (Hazard ratio: 6.1). Debido a que la resección de la recidiva se realiza en un número elevado de pacientes, el Tiempo hasta el Fracaso Quirúrgico resulta mas similar a la SG que la Supervivencia Libre de Enfermedad. DISCUSIÓN Los pacientes con índice ganglionar mayor de 0.4 y los pacientes con KRAS mutado tuvieron una mayor tasa de afectación de los Margen de Resección, aunque eso no se tradujo en una peor supervivencia. Todos los pacientes de esta serie se beneficiaron de la cirugía, mejorando claramente su supervivencia, sobre todo si se comparan con los pacientes que recibieron únicamente quimioterapia paliativa. Por lo que se plantea la utilidad de ofertar la cirugía a todo paciente en el que sea posible extirpar la totalidad de la enfermedad neoplásica y preservar un adecuado volumen de parénquima hepático remanente.
