Resumen de Disfunción diastólica del ventrículo derecho en las cardiopatías congéntias: reevaluación del patrón restrictivo
La presencia de flujo retrógrado telediastólico (FTDA) coincidente con la contracción auricular en la arteria pulmonar (AP), definido como patrón restrictivo (PR), se ha considerado un marcador no invasivo de disfunción diastólica del ventrículo derecho (VD) en pacientes con cardiopatía congénita (CC) con cirugía previa del tracto de salida del VD (TSVD), en su mayoría con insuficiencia pulmonar (IP) significativa. La definición de PR clásicamente se ha considerado como un fenómeno de todo-o nada: cualquier presencia de FTDA a lo largo del ciclo respiratorio mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), o resonancia magnética (RM). Los datos acerca su verdadero significado como marcador de disfunción diastólica derecha y su relación con el grado de dilatación VD son contradictorios; observándose tanto en VD severamente (PR secundario) como escasamente (PR primario) dilatados. La presencia de FTDA en controles sanos (CS) adultos no ha sido estudiada en anterioridad. Los datos de la relación entre el tamaño y la función de la aurícula derecha (AD) y la presencia y el grado de disfunción diastólica del VD son escasos.
Objetivo: Analizar el FTDA estudiado mediante ETT y RM en CS y en pacientes sometidos a cirugía reparadora del TSVD (población a estudio). Analizar relación entre dichos parámetros y la presencia y grado de dilatación y función AD cuantificada mediante strain global AD (SGAD).
Métodos: Estudio prospectivo en 81 pacientes consecutivos (edad media: 35 años, 53% hombres) con cirugía del TSVD durante la infancia. Se evaluaron con ETT 43 CS emparejados por edad y sexo. Se usaron como referencia 10 estudios normales de RM. Se analizaron los registros de Doppler pulsado en la AP; la velocidad máxima y las integrales de velocidad / tiempo (IVT) coincidentes con la contracción auricular. El área AD (AAD) se midió en el plano cuatro cámaras. La adquisición de la RM utilizó la secuencia cine-fase de contraste en un plano perpendicular a la AP en apnea y en respiración libre. Se calculó el volumen de FTDA mediante RM, FTDA-vol en ambas secuencias. También se calculó el AAD mediante RM (RMAAD). Para explorar posibles predictores de dilatación AD y de SGAD, se realizó un análisis bivariado. El modelo multivariable se realizó posteriormente.
Resultados: los CS mostraron una velocidad de onda A anterógrada media durante la inspiración (FTDA-i) de 26 cm / s (DE +/- 6), y 25 cm / s (DE +/- 6) durante la espiración (FTDA-e), con la IVT diastólica anterógrada media de la onda A (FTDA-IVT) de 2,3 cm (DE +/- 0,6). La razón FTDA-i / FTDA-e fue 1 (+/- 0,13) entre los CS. El porcentaje de flujo anterógrado pulmonar (FAP%) que depende de la contracción auricular fue del 9% (DE+/- 2,3). El AAD indexado media (AADi) fue de 8,1 cm2 / m2 (+/-1,5); el SGAD medio de 33 (+/- 9). El FTDA-vol en respiración libre fue de 0.7 ml (+/- 0,6) y de 0.6 ml (+/- 0,6) en apnea. A partir del valor medio de los CS más dos DE se obtuvieron puntos de corte y se usaron para definir el PR en los pacientes en contraposición con la definición clásica. Los pacientes presentaron valores significativamente mayores de FTDA-i, FTDA-e, FTDA-IVT, FTDA-vol, de razón FTDA-i/FTDA-e ratio y FAP% (P <0,0001). Los pacientes mostraron significativamente mayor AADi y RMAADi, asi como menor SGAD que los CS (p <0,001). Los volúmenes de VD no se asociaron significativamente con el AADi ni RMAADi en el análisis multivariable. En un modelo multivariable, el 70% de la dilatación AD se explicó por FTDA-IVT, FTDA-vol, la insuficiencia tricuspídea (IT) grado 3 y la presencia de parche transanular (PTA). Los mismos factores se asociaron inversamente en el análisis multivariable con el SGAD.
Conclusión: La simple presencia de FTDA no es equivalente a disfunción diastólica VD, sino que corresponde a una apertura precoz de la válvula pulmonar que, a pequeña escala, constituye un fenómeno fisiológico, presente en CS. La evaluación cuantitativa del FTDA, la presencia de PTA y el grado de IT predicen el grado de dilatación AD y el SGAD independientemente de otros factores de riesgo. La cuantificación de FTDA requiere más atención ya que está relacionada proporcionalmente con el grado de dilatación y deformación AD. Creemos que la cuantificación del FTDA se puede utilizar como parámetro no invasivo del llenado VD. Se requieren más estudios que se centren en la función y dilatación AD, y su valor pronóstico.
