Validación de un modelo pronóstico y de predicción funcional a largo plazo para pacientes pluripatológicos en atención primaria

• Autores: María José García
• Directores de la Tesis: Beatriz Pascual de la Pisa (dir. tes.), Manuel Ollero-Baturone (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2014
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Jerónimo Pachón Díaz (presid.), María Luisa Miranda Guisado (secret.), Alexandra Prados Torres (voc.), José Ramón Repullo Labrador (voc.), Isabel del Cura González (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Ciencias clínicas
      • Patología clínica
• Texto completo no disponible (Saber más ...)
• Resumen

  • 1. INTRODUCCIÓN Nos encontramos en la actualidad en una situación en la que los cambios demográficos están definidos por el descenso brusco de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida al nacimiento, en España hasta de 82,10 años. Esto implica un envejecimiento progresivo de la población, y por ende, un aumento de la prevalencia de pacientes con 2 o más enfermedades crónicas.

    Se estima que para el año 2050, España y con ella Andalucía, será el segundo o tercer país más envejecido del mundo, con un incremento del 16 al 34% de la población con más de 65 años de edad.

    Las enfermedades crónicas fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008 y se espera que supongan el 75% en 2020. Así organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los principales sistemas de salud han otorgado a la cronicidad el título de ¿el principal reto de salud para el siglo XXI¿ e impulsan medidas preventivas que impidan o retrasen el desarrollo de enfermedades crónicas y su progresión hacia la dependencia funcional.

    Las enfermedades crónicas a pesar de haber sido estudiadas y abordadas tradicionalmente de forma aislada, comparten características comunes: - Se agregan unas a otras potenciando el deterioro cognitivo y la afectación funcional de los pacientes.

    - Su etiología es múltiple y compleja.

    - Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas.

    - Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.

    - Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada.

    - Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión.

    - Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus repercusiones para el Sistema Sanitario, por el alto consumo de recursos sanitarios.

    El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas. Hasta hace poco se entendía al paciente crónico como aquel sujeto afecto de una única enfermedad de alta prevalencia y no curable.

    Actualmente una representación más real es la del paciente con varias patologías crónicas, incapacidad, merma en su autonomía y fragilidad clínica. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante para incidir más en la importancia de la multimorbilidad clínica y la limitación de las funciones básicas en la vida diaria del paciente.

    El problema de la mulltimorbilidad es la presencia de una especial fragilidad por la concurrencia de determinadas enfermedades. Diferentes estudios cifran en cinco la media de problemas médicos de los pacientes hospitalizados en Centro Universitarios, y entre el 70-95% de los mayores de 65 años de nuestro entorno presentan de 1,2 a 4,2 enfermedades crónicas. En el 2002, en Andalucía, un grupo de trabajo patrocinado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y constituido por internistas, médicos de familia y enfermeras abordó esta problemática desde una perspectiva novedosa, en el contexto de gestión por procesos clínicos integrados, implementando el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico (PP). Este grupo intentó establecer unos criterios que permitieran identificar a una población de pacientes con unas características comunes derivadas de padecer dos o más enfermedades que el sistema sanitario no cura y que generan un progresivo deterioro con disminución gradual de la autonomía y la capacidad funcional del enfermo, ocasionando importantes repercusiones profesionales, económicas y sociales.

    Para ello partieron de la presencia de unos criterios clínicos basados en la existencia de dos o más enfermedades crónicas agrupadas en diferentes categorías clínicas. Tal y como está planteado el concepto, el PP abarca un amplio espectro clínico que va desde aquellos pacientes autónomos que presentan un alto riesgo de caer en la cascada de la deficiencia y la discapacidad hacia la minusvalía por la presencia de dos o más enfermedades crónicas sintomáticas, hasta aquellos otros que ya presentan síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes generando una demanda no programable de atención en los distintos niveles asistenciales.

    Posteriormente en 2007, se presentaría la 2ª edición Proceso Asistencial Integrado de Atención al Paciente Pluripatológico, añadiendo una nueva categoría diagnóstica (categoría H) así como una estratificación funcional de las enfermedades crónicas definitorias de la pluripatología (tabla 1).

    En la actualidad el 83,57% de los pacientes de Medicina Interna tienen una enfermedad crónica y el 48,24 % son pluripatológicos. El 38,47% de los pacientes pluripatológicos que son atendidos en los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz son atendidos en el servicio de Medicina Interna. En estudios descriptivos realizados para conocer el perfil de los PP ingresados en Medicina Interna se observa: a) una alta incidencia en la asistencia cotidiana en Medicina Interna (globalmente, 38,9/100 ingresos/mes); b) mayor necesidad de asistencia urgente e ingresos hospitalarios; c) elevada mortalidad (19,3%), y d) discapacidad progresiva (limitación y deterioro funcional significativos durante el proceso asistencial).

    La prevalencia de PP en Atención Primaria se puede estimar en un 1,38% de la población general o un 5% en mayores de 65 años de edad. Sin embargo, también se ha puesto de manifiesto que el problema de la pluripatología no es exclusiva de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológico tienen menos de 64 años de edad. Hasta el 40 % de los PP presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un índice de Barthel (IB) menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan cuidador y el 40% de éstos tienen signos de sobrecarga, relacionándose la mayoría de estas variables con la insuficiencia sociofamiliar, por lo que se insiste en una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar. Es por todo esto que una de las aportaciones esenciales del PAI ha sido su contribución a difundir las técnicas de valoración integral y el reconocimiento de la importancia del papel de la persona cuidadora en la atención de enfermos crónicos.

    Por otra parte, la importancia de la intervención precoz sobre el PP desde Atención Primaria, recae en el beneficio obtenido tras la valoración integral por el médico y enfermera de familia, con el fin de modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud, puesto que muchos de estos pacientes en situación de fragilidad no precisarán durante años de la intervención hospitalaria ni un Plan de Asistencia Continuada.

    La importancia de la valoración integral de los pacientes con enfermedades crónicas ha llevado a desarrollar multitud de índices, en base información de distinta procedencia (informes médicos, autorreferida por el paciente, juicio clínico, bases de datos administrativas, consumo farmacéutico), con variables independientes (datos sociodemográficos, morbilidad, discapacidad física, valores analíticos¿) y de resultados (mortalidad, reingreso, calidad de vida, discapacidad¿) diferentes. Todos pretenden ser herramientas pronósticas válidas como medidoras de resultados de salud, pero la multimorbilidad puede comportarse como variable confusora o modificadora del efecto, que en ocasiones hace necesario la aplicación de varias herramientas para valorar el grado de concordancia. A su vez, hay que contemplar que la información obtenida puede llevar errores de medición y de clasificación. En el análisis de los distintos índices se identifican algunos que desarrollados sobre una población con características determinadas no son aplicables de forma generalizada por no haber sido validados, otros que para su cálculo precisan parámetros no disponibles para todos los profesionales. Además solo unos pocos incluyen, a parte de las variables clínicas clásicas, el estado funcional de los sujetos, factor fundamental en el inicio de la cascada edad avanzada y multimorbilidad.

    Tabla 1: Categorías diagnósticas de pluripatología.

    CATEGORIA A 1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA1 (síntomas con actividad física habitual) 2. Cardiopatía isquémica CATEGORÍA B 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria2, mantenidos durante 3 meses CATEGORÍA C 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC3 (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ¿ 90% CATEGORÍA D 1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal 2. Hepatopatía crónica con hipertensión portal4 CATEGORÍA E 1. Ataque cerebrovascular 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) 3. Enfermedad cognitivo neurológica con deterioro permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores).

    CATEGORÍA F: 1. Arteriopatía periférica sintomática 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática CATEGORÍA G: 1. Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hgb< de 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.

    2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

    CATEGORÍA H: 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60) Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.

    2 Índice albumina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria> 3mg/dl en muestra de orina o Albumina > 300 mg/dia en orina de 24 horas o > 200 microg/min 3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso.

    4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico.

    En 2007, en España, un grupo investigador multidisciplinar pone en marcha un estudio de ámbito nacional para desarrollar un nuevo índice pronóstico de mortalidad en un año, denominado índice PROFUND, teniendo como población diana a pacientes pluripatológicos, tal y como se define en el Proceso Asistencial Integrado de ¿Atención del Paciente Pluripatológico¿ de la Consejería de Salud de Andalucía. La necesidad de desarrollar una herramienta pronóstica eficaz y fiable en pacientes pluripatológicos, se justificaba por la ausencia de una herramienta de valoración integral que no estuviese limitada a la edad avanzada y pronosticase deterioro funcional prospectivamente. Hasta ese momento el índice más ampliamente utilizado era el índice de Charlson, con su ajuste por edad, que progresivamente ha ido perdiendo exactitud por los avances diagnósticos y terapéuticos.

    El índice PROFUND consta de nueve variables, cada uno de ellas con un peso pronósticado: 1 demográfica: edad mayor de 85 años (3 puntos); 4 clínicas: neoplasia activa(6 puntos), demencia (3 puntos), delirium en último ingreso hospitalario (3 puntos) y disnea en clase III/IV de la NYHA y/o MRC (3 puntos); 1 variable analítica: Hemoglobina <10g/dl ( 3 puntos); 1 variable funcional: índice de Barthel <60 puntos (4 puntos); 1 variable sociofamiliar: tener un cuidador diferente al cónyuge (2); y 1 variable asistencial: más de 4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses (3 puntos). La puntuación puede oscilar entre 0 y 30, diviendose en cuartiles de riesgo según probabilidad de morir al año de seguimiento.

    De igual manera, sobre la misma cohorte de pacientes pluripatológicos en atención hospitalaria, se diseñó y valido un índice predictor de deterioro funcional al año de seguimiento, en el llamado índice PROFUNCTION, que consta de 7 variables: 1 variable sociodemográfica (edad ¿ 85 años), 4 variables clínicas (categoría E, categoría H, NYHA y/o MRC grado III-IV, ¿ 4 categorías diagnósticas de PP), 1 variable funcional (IB basal < 60) y 1 variables sociofamiliar (Escala de Gijón ¿ 10 puntos, riesgo o problema social establecido). La puntuación oscila entre 0 y 31, o bien en la versión simplificada de 0 y 7 (puesto que todas las variables tienen por valor la unidad), dividiéndose en cuartiles de riesgo según probabilidad de deterioro funcional al año de seguimiento.

    Justificación: Los pacientes pluripatológicos constituyen una población emergente, que con el aumento de la esperanza de vida y la mejora en los cuidados y los tratamientos, representan una población con una elevada tasa de mortalidad y fragilidad clínica.

    Los estudios hasta ahora planteados se desarrollaban con paciente pluripatológicos de población hospitalaria quedando al margen aquellos, que por sus características clínicas, no necesitaban de los cuidados sanitarios de segundo o tercer nivel, en los que se presupone una menor fragilidad. Con el fin de obtener un índice potente y fiable pronóstico de mortalidad en pacientes pluripatológicos atendidos en Atención Primaria, se pone en marcha el estudio PRODUNF AP en 2008.

    El estudio PROFUND AP validó el índice PROFUND hospitalario para pronóstico vital a dos años, en una cohorte de pluripatológicos atendidos en Atención Primaria. Puesto que la mortalidad a los dos años fue del 24,1%, inferior a la mortalidad al año de la cohorte hospitalaria del 37,2%, el índice tuvo que ser recalibrado en terciles de riesgo y así ser representativo de dicha población. Para mejorar la validez interna y externa del índice y en base a los resultados obtenidos, era recomendable la nueva validación con una muestra de mayor tamaño, es por ello que planteamos el presente estudio.

    Frente a los múltiples índices de comorbilidad existentes, los estudios sobre significación del deterioro funcional en los pacientes crónicos son escasos, y en su mayoría basados en población que acude al servicio de urgencias. Puesto que el deterioro funcional es un pilar fundamental en el inicio de la cascada de la dependencia, adquiere importante el disponer de una herramienta que nos permita identificar a los pacientes pluripatológicos en riesgo de presentar dicho deterioro. Es por ello, que el seguimiento a largo plazo nos permitirá conocer la evolución del declinar funcional así como validar en la cohorte de Atención Primaria el índice PROFUNCTION a dos años, que se diseñó y validó en población hospitalaria.

    El desarrollo de un índice pronóstico es fundamental para poder comparar resultados clínicos y de investigación entre los profesionales sanitarios, hospitales y sistemas de salud. La información del pronóstico puede proporcionar aspectos básicos para la discusión de los objetivos de los procedimientos terapéuticos y de la planificación de las políticas de salud.

    Sin unas herramientas válidas, fáciles de usar y ampliamente aceptadas para captar y comunicar lo que les ocurre a las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas, a los legisladores, médicos, investigadores, gestores, pacientes, cuidadores y otros grupos interesados les resultaría muy difícil continuar con los esfuerzos sin precedentes que se necesitan para permitir que el sistema sanitario satisfaga las necesidades de esta población.

    2. HIPÓTESIS 2.1. Hipótesis nula: La mortalidad y el deterioro funcional de la población de pacientes pluripatológicos no se puede determinar con exactitud y de forma bien calibrada por las herramientas pronosticas ya existentes.

    2.2. Hipótesis alternativa: - Es posible definir los factores predictores asociados a la mortalidad y deterioro funcional de forma prospectiva en los pacientes pluripatológicos de Atención Primaria - Es posible validar el índice PROFUND herramienta con capacidad de predicción pronostica vital a la población de pacientes pluripatológicos de Atención Primaria - Es posible validar el índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO como herramienta con capacidad de predicción funcional a la población de pacientes pluripatológicos de Atención Primaria 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general: Validar el índice pronóstico PROFUND y PROFUNCTION SIMPLIFICADO, con capacidad para predecir mortalidad y deterioro funcional, respectivamente, en una cohorte de pacientes pluripatológicos en el ámbito de la Atención Primaria de la provincia Sevilla.

    3.2. Objetivos específicos: 3.2.1. Analizar las características clínicas, funcionales, cognitivas, sociofamiliares y asistenciales de una cohorte de pacientes pluripatológicos multicéntrica en Atención Primaria.

    3.2.2. Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad a los dos años en una cohorte de pacientes pluripatológicos multicéntrica en Atención Primaria.

    3.2.3. Analizar los factores de riesgo asociados al deterioro funcional a los dos años en una cohorte de pacientes pluripatológicos multicéntrica en Atención Primaria.

    3.2.4. Comparar la precisión del índice PROFUND en la cohorte global con la del índice de Charlson-Deyo para predecir la mortalidad a los dos años.

    3.2.5. Comparar la precisión del índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO en la cohorte global con la del índice TRST y VIP para predecir el deterioro funcional a los dos años.

    4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1. Diseño: Estudio descriptivo longitudinal prospectivo multicéntrico con seguimiento temporal a 2 años de una cohorte de sujetos pluripatológicos.

    4.2. Ámbito de estudio: Estudio multicéntrico en centros de Atención Primaria de la provincia de Sevilla, de ámbito urbano (3 centros), periurbano (1 centro con 3 consultorios auxiliares) y rural (3 centros).

    4.3. Periodo de estudio: La cohorte fue dinámica, esto es, que los sujetos fueron incluidos desde el 2008 a 2011 a medida que se iban identificando, es por ello que la fecha de inclusión es diferente para cada sujeto, manteniendo fijo el periodo de seguimiento a 2 años.

    4.4. Población de estudio: Sujetos adscritos al Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) que cumplían los criterios de PP según el Proceso Asistencial Integrado ¿Atención al paciente pluripatológico¿ de la Consejería de Salud del 2007 y estaban incluidos en el mismo de la aplicación informativa DIRAYA.

    ¿ Criterios de inclusión: Mayor de 18 años y consentimiento informado para participar.

    ¿ Criterios de exclusión: Embarazo o lactancia.

    ¿ Tamaño muestral: Se estableció una probabilidad de muerte a los dos años del 24% según los datos obtenidos en estudio PROFUND AP.

    Para un nivel de confianza del 99%, una precisión del 1% y un efecto de diseño de 1 resulto una muestra de 716 sujetos.

    Se incrementó un 20% para prever posibles pérdidas de seguimiento resultando un total de 860 sujetos 4.5. Variables a estudio:

    4.5.1. Variables dependientes: ¿ Mortalidad a los dos años de seguimiento ¿ Deterioro funcional a los dos años de seguimiento, definido como un descenso en la puntuación en el índice de Barthel de 20 o más puntos.

    4.5.2. Variables independientes: ¿ Variables sociodemográficas: Del paciente (sexo, edad, tipo residencia, situación laboral, fecha de inclusión) y del cuidador (si lo requiere según puntación índice de Barthel y/o Pfeiffer>5 errores, y si lo tiene: Sí/no, tipo de relación con el paciente, edad, género).

    ¿ Datos clínicos: Número de categorías de inclusión, tipos de categorías de inclusión, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) , clase de la NYHA si ICC (I-IV), oxigenoterapia domiciliaria, grado de disnea si EPOC (0-4), estadio Child-Pugh si cirrosis (A-B-C), más de 1 caída en el último año, episodios de delirium en ingreso previo, presencia de neoplasia activa.

    ¿ Parámetros analíticos: creatininemia basal, albúmina plasmática basal, hemoglobina, Proteína C Reactiva, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico (colesterol total y LDLcolesterol).

    ¿ Variable de prescripción farmacológica: Número de fármacos que toma basalmente, y tabla de fármacos disgregada por familias.

    ¿ Variables antropométricas: peso, talla, perímetro abdominal, tensión arterial.

    ¿ Datos organizativo-asistenciales y escalas: Indice de Charlson ; número de ingresos en el último año, valoración por el internista de referencia previa y en el último año, valoración por otros especialistas médicos en el último año.

    ¿ Datos funcionales: Escala de Barthel para las ABVD (actividades básicas de la vida diaria) e índice de Lawton y Brody (LB) para las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) ¿ Valoración cognitiva: Puntuación en la escala de Pfeiffer.

    ¿ Valoración del riesgo socio-familiar: Escala de Gijón.

    4.6. Desarrollo del trabajo de campo: Previo al inicio de cada periodo de inclusión se obtuvieron los listados de los PP incluidos en el PAI, a través del módulo de configuración de historias de la base de datos clínicos de Atención Primaria de Andalucía (DIRAYA AP), de cada cupo de pacientes asignados a los médicos de familia de los centros participantes. A continuación, se revisó la historia de salud digital de cada PPP para validar el diagnóstico correcto de paciente pluripatológico y aquellos que no cumplieran criterios de PP fueron excluidos del PAI.

    Se contactó de forma telefónica con todos los pacientes identificados como pluripatológicos para valorar de forma presencial que cumplían los criterios de selección.

    La información se obtuvo a través de entrevista estructurada para datos sociodemográficas, clínicos, funcionales, analíticos, farmacológicos, y sociofamiliares, cotejada con la historia clínica electrónica.

    4.7. Registro de los datos: Doble registro en formato papel y electrónico, contrastando la información proporcionada por el paciente con la recogida en la historia de salud en Diraya, SIDCA y/o PRIHOS.

    4.8. Análisis estadístico: Inicialmente, se realizó un análisis global para detectar posibles campos nulos, perdidos o erróneos y tratar de depurar los datos y así asegurar su calidad e idoneidad antes de proceder al análisis estadístico. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS 18.0.

    4.8.1. Análisis univariante: Como medidas descriptivas, para las variables cuantitativas, utilizamos medidas de tendencia central (media/mediana) y de dispersión (desviación estándar/rango intercuartil). Para las variables cualitativas o categóricas se presentaron en forma de distribución de frecuencias.

    4.8.2. Análisis bivariante: entre variables independientes y mortalidad y/o deterioro funcional a los dos años de seguimiento, así como entre las principales variables independientes para conocer sus interrelaciones.

    - Relación entre variables numéricas: Para medir la relación lineal entre pares de variables numéricas, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson, o Rho-Spearman según criterio de aplicación. Se aplicó el test de correlación o independencia para ver la significación de la asociación. Este análisis se realizó tanto en la muestra global como en los subgrupos que se definieron.

    - Relación entre variables categóricas: Para valorar la relación entre dos variables de tipo cualitativo, se realizaron tablas de contingencias y se aplicó el test de Chi-cuadrado, o en su caso, el test de la probabilidad exacta de Fisher para tablas 2x2 poco pobladas o el test de Chi-cuadrado de McNemar, según requisito de aplicación.

    - Comparación de medias: Para analizar la relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa, se realizó el test de la T de Student una vez validado los requisitos de aleatoriedad, independencia, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse el requisito de igualdad de varianza (test de Levene) se realizó la T de Student con la corrección de Welch. Caso de no cumplirse el requisito de normalidad (prueba de Kolmogorov o Shapiro-Wills en función de los tamaños de los subgrupos) se realizó la U-de Mann Whitney.

    - Para la comparación de variables numéricas entre más de dos grupos, una vez comprobados los supuestos de aleatoriedad, independencia de las observaciones, homocedasticidad y normalidad de las distribuciones, se realizó la prueba ANOVA (análisis de la varianza) o en su defecto el test de Kruskal- Wallis. En caso de encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subgrupos comparados se efectuaron pruebas de comparación ¿a posteriori¿, con el nivel de significación corregido en función del número de comparaciones que se efectuaron.

    La estimación de cada parámetro se acompañó de su precisión o intervalo de confianza al 95%, indicador de las posibles discrepancias entre el valor estimado y su valor real.

    El dintel de significación estadístico se estableció para un valor de p menor de 0,05.

    4.8.3. Validación del índice PROFUND Y PROFUNCTION en Atención Primaria: Se implementó una variable construida con el índice PROFUND que otorga una puntuación numérica posible del 0 al 30. Esta puntuación se recodificó según el cuartil correspondiente y la probabilidad de fallecimiento a los dos años otorgada.

    De igual manera se construyó otra variable con el índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO que otorga una puntuación numérica posible de 0 a 31 (o de 0 a 7 en versión simplificada). Esta puntuación se recodificó según el cuartil correspondiente y la probabilidad de deterioro funcional a los dos años.

    Para la calibración del índice se realizó la comparación por grupo se riesgo de mortalidad o deterioro funcional a dos años observado en la cohorte de Atención Primaria y la pronosticada por la aplicación del índice mediante las curvas de Kaplan-Meier. A continuación para comparar si las diferencias observadas en las dos curvas de supervivencia podían ser explicadas o no por el azar, se empleó la prueba de Mantel-Haenszel o, también llamada, prueba del logaritmo del rango y el cálculo de la bondad de ajuste de Hosmer- Lemeshow.

    El poder de discriminación del índice (la puntuación o ¿ranking¿ individual de riesgo de cada paciente corresponde con lo observado, es decir los sujetos con más puntuación tienen más eventos finales). Aplicamos el sistema de puntuación, determinando la puntuación individual de riesgo de cada paciente, y calculando el área por debajo de la curva ¿receiver operating characteristic¿ (ROC) entre lo observado y lo pronosticado. Esta área refleja la probabilidad de que en cualquier pareja de sujetos en la que uno de ellos presenta el punto final (fallecimiento o deterioro funcional), y el otro no, el índice PROFUND o PROFUNCTION asigne el mayor riesgo al paciente que presenta el punto final.

    A su vez se comparó el poder de discriminación de ambos índices, PROFUND y PROFUNCTION simplificado, con índices de referencia (índice de Charlson, TRST y VIP).

    4.9. Áspectos éticos: Este estudio ha sido diseñado de acuerdo con la declaración de Helsinki, las Normas de Buena Práctica Clínica y la normativa legal vigente. Los participantes firmarán consentimiento informado. La información registrada en formato papel y electrónico será empleada únicamente para los objetivos del presente estudio y será custodiada durante los próximos 10 años.

    5. RESULTADOS 5.1. Análisis descriptivo de la cohorte de pacientes pluripatológicos en Atención Primaria: 5.1.1. Características sociodemográficas: Fueron incluidos 881 pacientes pluripatológicos, pertenecientes a los tres ámbitos de estudio: 56% ámbito urbano, 31% periurbano y 13% rural.

    El 50,4% de los PP incluidos fueron mujeres, mostrando una distribución homogénea en ámbito urbano y periurbano, frente al rural donde el 69,9% eran mujeres (p<0,001).

    La edad media a la inclusión fue de 76,91 años (IC 95% 76,31-77,50), siendo mayor en la mujeres que en los hombres, con una diferencia de medias de 3,93 años (IC 95% 2,76-5,08; p<0,001). El 18,4% de la muestra era menor de 70 años y el 19,5% mayor de 84 años.

    El 93,5% de PP incluidos residían en su domicilio y el 6,1% estaba institucionalizado.

    El 86,2% de los pacientes estaban jubilados, el 6,8% tenía una invalidez permanente, el 0,9% permanecía en activo y el 0,7% presentaba una incapacidad laboral temporal. 5.1.2. Características clínicas: El número de categorías diagnósticas de pacientes pluripatológicos toma un valor para la mediana de 2 (RIC=1), con un máximo de 6 y un mínimo de 2.

    El 60,7% de los pacientes presentó 2 categorías diagnósticas, 3 el 27,8%, 4 el 9,4%, 5 el 1,8% y 6 categorías el 0,2%. El 39,3% de la muestra presentaba 3 o más categorías.

    Las categorías más prevalentes fueron la A (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca) con 63,3%, seguida de la E (enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo con discapacidad) con un 39% y F (arteriopatía periférica sintomática o diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de cardiopatía isquémica) con un 37% .

    Las categorías que se asociaron con más frecuencia fueron AF (21,2%), AC (19,6%) y AE (19,3%).

    Las patologías definitorias más frecuentes son la cardiopatía isquémica (40,25%), insuficiencia cardiaca (34,2%), EPOC (32,1%), enfermedad cerebro vascular (30,1%), enfermedad osteoarticular con IB inferior a 60 ( 27,2%), diabetes con repercusión de órgano diana (26,8%) y enfermedad renal crónica (20,4%).

    Las categorías B, D y G mostraron una distribución homogénea por género, mientras que la A, C y F son más frecuentes en el hombre, y la E y H en la mujer.

    Las prevalencias de las categorías A, B y G, no presentan diferencias según el grupo de edad. Las categorías C y F fueron más frecuentes en el grupo de 75 a 79 años, la D en menores de 70 años, la E, F y H de 80 a 84 años.

    El índice de Charlson tiene un valor para la mediana de 3 con rango intercuartílico (RIC) de 3, presentando como valor máximo 11 y mínimo 0, mostrando correlación directa con el número de categorías (p<0,001).

    El 18,2% de la muestra presentaba neoplasia activa en el momento de inclusión en el estudio, de ellos el 46,9% se encontraba en tratamiento paliativo.

    El 15,1% estaba diagnosticado de demencia en el momento del ingreso, de ellos el 45,7% presentaba un deterioro cognitivo grave, y el 4,8% leve.

    5.1.3. Perfil del riesgo cardiovascular: Los FRCV se presentaron en la muestra con un valor para la mediana de 2 (RIC=1) con un máximo de 5 y un mínimo de 0 . El 2,9% de nuestra muestra no presentaba ningún FRCV.

    El FRCV más frecuente fue la HTA, presente en el 79,9% de los casos, seguido de DM en un 60,2%, obesidad en el 54,8%, dislipemia en el 33% y tabaquismo en el 10,6%.

    El 79,9% de la muestra está diagnosticado de HTA, cuya presencia mostró asociación estadística con el género (52,3% mujeres ; p=0,026) y la polifarmacia (92,5% de los hipertensos tenían prescritos 5 o más fármacos; p<0,001).

    La cifras de tensión arterial sistólica en los pacientes hipertensos presentaba una mediana de 130 mm Hg (RIC=20), siendo para la tensión arterial diastólica de 70 mm Hg (RIC=20), sin mostrar diferencias por género, edad, ámbito de estudio, número de categorías diagnósticas, polifarmacia, presencia de otro FRCV ni por categoría diagnóstica determinada.

    El 81,1% de los diagnosticados de HTA presentaban buen control tensional (TAS menor de 140 mm Hg y TAD menor de 90 mm Hg), mientras que el 79,4% de los no hipertensos presentaban cifras tensionales sistólicas mayores o iguales a 140 y/o diastólicas mayores o iguales a 90 mm Hg.

    El 60,2% de la muestra estaba diagnosticado de DM, de estos el 55,5% sin repercusión en órgano diana. La presencia de DM mostró asociación estadística con la edad, el ámbito de estudio, el número de categorías diagnósticas y el número de fármacos prescritos.

    El 27,7% de los pacientes diabéticos con repercusión del órgano diana no recibían tratamiento para la diabetes (p<0,001), mientras que la combinación de los dos grupos farmacológicos (ADO e insulina) fue más frecuente en dichos pacientes (31,5%, p<0,001).

    5.1.4. Prescripción farmacológica: El número de fármacos prescritos presentaba una mediana de 9 (RIC 4), con un máximo de 26 y un mínimo de 0.

    La polifarmacia, o prescripción de 5 o más fármacos de forma crónica, está presente en el 89,5% de los pacientes. En el 42,2% de los pacientes polimedicados la prescripción ascendía a 10 o más fármacos. La polifarmacia no mostró asociación con el género, grupo de edad ni ámbito de estudio.

    El número de fármacos estaba relacionado de forma directa con el número de categorías diagnósticas presentes (p<0,001).

    Los fármacos que se prescribieron con más frecuencia fueron los relacionados con patología cardiovasculares, tales con IECA/ARA II (60,9%), antiagregante (57,7%), hipolipemiante (50,9%) y diurético (48,8%).

    La asociación de fármacos del mismo grupo terapéutico, fue más frecuente en antidiabéticos orales (8,3%) y antiagregantes (8,1%).

    5.1.5. Valoración funcional: El índice de Barthel mostró un valor para la mediana de 80 con RIC de 45, teniendo como valor máximo 100 y mínimo 0. El 24,4% de la muestra (n=841) era independiente para ABVD, mientras que el 75,6% mostró algún tipo de dependencia, el 31,3% presentó un IB menor de 60 y el 11,3 % dependiente total.

    El valor del índice de Barthel muestra diferencias significativas para género, edad, ámbito de estudio y número de categorías diagnósticas. El valor del índice de Barthel no se relacionó con el número total de fármacos prescritos pero si con la presencia de algunos de ellos, como los IECA/ARA II (p=0,003), hipocoagulante (p=0,02), antiagregante (p=0,025), hipolipemiante (p<0,001), benzodiacepina (p=0,001), neuroléptico (p<0,001), antidepresivo (p<0,001) y antidiabético oral (p=0,002).

    Se observó asociación estadística entre el número de fármacos prescritos y el grado de dependencia definido con IB menor de 60 (p=0,009): en los pacientes dependientes la mediana de fármacos fue de 8 (RIC=5) frente a los pacientes independientes con una mediana de 9 fármacos (RIC=4).

    Asimismo, se observó relación entre el grado de dependencia o independencia con el género (p<0,001).

    Se observó asociación estadística entre el número de fármacos prescritos y el grado de dependencia definido con IB menor de 60 (p=0,009): en los pacientes dependientes la mediana de fármacos fue de 8 (RIC=5) frente a los pacientes independientes con una mediana de 9 fármacos (RIC=4).

    Asimismo, se observó relación entre el grado de dependencia o independencia con el género (p<0,001).

    El índice de Lawton y Brody mostró un valor para la mediana de 4 con RIC de 6, presentando como valor máximo 8 y mínimo 0, con diferencias significativas para género, edad, ámbito de estudio y número de categorías diagnósticas.

    El 66,2% de la muestra (n=808) presentó algún tipo de dependencia para LB, tomando como referencia una puntuación inferior a 8 en mujeres e inferior a 5 en hombres. De los que presentaban dependencia, el 47,7% era total.

    El valor del índice de Lawton y Brody no mostró asociación con el número total de fármacos prescritos, pero si con la presencia de algunos de ellos, como los IECA/ARA II (p=0,001), hipolipemiante (p<0,001), neuroléptico (p<0,001) y antidepresivo (p<0,001).

    De las AIVD valoradas con LB, las que se presentaron más dependencia fue realizar compras, cocinar, lavado de la ropa y uso de medios de transporte (figura 50).

    El uso del teléfono, realizar compras, uso de medios de transporte, manejo de la medicación y de asuntos económicos, presentaron diferencias significativas para género (p<0,001).

    El 22,4% de la muestra analizada (n=424) refirió haber sufrido más de una caída en el último año.

    5.1.6. Valoración cognitiva: El cuestionario de Pfeiffer mostró valor para la mediana de 1 con RIC de 4, presentando como valor máximo 10 y mínimo 0, con diferencias significativas para las variables analizadas según presencia o no de deterioro cognitivo .

    El 65,5% de la muestra (n= 808) no presentó deterioro cognitivo (Pfeiffer entre 0-2), mientras que el 9,5% presentó deterioro cognitivo grave.

    El 9,7% de los PP presentaron episodio de delirium en el último ingreso hospitalario (n=863).

    5.1.7. Valoración sociofamiliar: La Escala de Gijón para la valoración sociofamiliar tiene un valor para la mediana de 10 con RIC de 4, teniendo como valor máximo 20 y mínimo 5, presentando diferencia significativas para género, edad, ámbito de estudio y número de categorías diagnósticas.

    El 53,9% de la muestra (n=788) presenta riesgo de claudicación social (entre 10 y 16 puntos). El 4,3 % se encuentra en riesgo social establecido (> 16 puntos), presentando relación con el género femenino (p=0,001), y con la necesidad de cuidador (p<0,001), deterioro funcional (IB y LB, p<0,001) y deterioro cognitivo (p<0,001).

    El 15,6% de los pacientes incluidos vivía solo, solo el 2% se encontraba en aislamiento social frente al 80,8% que referían apoyo familiar o social. El 46,4% recibían entre el salario mínimo y una pensión no contributiva. Las viviendas estaban adecuadas a las necesidades en el 57,4%, pero el 28,8% presentaba barreras arquitectónicas.

    La necesidad de cuidador, definida por la presencia de índice Barthel inferior a 60 y/o índice de Pfeiffer mayor o igual a 5 errores, estuvo presente en el 35,9%.

    5.1.8. Perfil del cuidador principal: Todos los pacientes pluripatológicos que precisaban cuidador, lo tenían. De aquellos que por definición no lo necesitaban, el 51,4% también lo tenía. En general, el cuidador estuvo presente en el 68,6% de nuestros pacientes pluripatológicos.

    El 77,7% era mujer, con una mediana de edad de 60 años (RIC=28), con un máximo de 87 y un mínimo de 26 años.

    La relación de parentesco entre el paciente pluripatológico y su cuidador fue en 44,5% un familiar de primer grado, seguido en el 34,8% por el cónyuge.

    5.1.9. Uso de recursos sanitarios: El 74,4% de los pacientes pluripatológicos no precisó ingreso hospitalario en el año previo a la inclusión en el estudio, el 18,5% precisó un ingreso y el 7,1% dos o más. De los pacientes con ingreso hospitalario en el último año, el 22,7% ocurrió en los tres meses previos, mientras que el 66,4% fue con anterioridad.

    5.2. Resultados a los dos años de seguimiento: 5.2.1. Análisis bivariante con mortalidad a los dos años: De los 881 pacientes pluripatológicos incluidos, 839 finalizaron el seguimiento. La mortalidad global de la cohorte a los dos años fue 21,7% (n=191).

    La mortalidad a los dos años presentó diferencia estadísticamente significativa con edad (p<0,001), necesidad de cuidador (p<0,001), cuidador distinto a cónyuge (p<0,001), número de categorías diagnósticas (p<0,001), categorías E (p=0,016), G y H (p<0,001), demencia (p=0,01), delirium en el último ingreso (p=0,038), NYHA III-IV (p<0,001), MRC 3-4 (p=0,008), índice de Charlson (p=0,004), TAS (p=0,004), hemoglobina menor de 10 g/dl (p=0,002), albúmina (p<0,001), betabloqueantes (p=0,036), hipolipemiantes (p=0,004), neurolépticos (p=0,003), índice de Barthel (p<0,001), índice de Lawton-Brody (p<0,001), cuestionario de Pfeiffer (p<0,001), escala de Gijón (p<0,001), ingreso hospitalario en el año previo (p=0,036) y más de una caída (p=0,004).

    5.2.2. Análisis bivariante con deterioro funcional a los dos años: A los 2 años de seguimiento, el índice de Barthel mostró un valor para la mediana de 80 con RIC de 50, teniendo como valor máximo 100 y mínimo 0.

    El 37,1 % de la muestra presentó un deterioro funcional con descenso de índice de Barthel en 10 o más puntos, mientras que el 20,3% presentó un descenso de 20 o más puntos (2 o 3 actividades), mostrando diferencias estadísticas con la edad (p<0,001), demencia (p=0,01), delirium en el último ingreso (p=0,03), obesidad (IMC>30) (p=0,035), colesterol total >200 mg/dl (p=0,023), diuréticos (p=0,016), índice de Lawton-Brody (p<0,001), cuestionario de Pfeiffer (p=0,002), escala de Gijón (p=0,045), ingreso hospitalario en el año previo (p=0,036) y más de una caida (p=0,006).

    La ABVD que presentó mayor porcentaje de dependencia con respecto a una situación basal de independencia a la inclusión en el estudio, fue la deambulación, seguida de subir-bajar escaleras y control de micción.

    5.3. Validación del índice PROFUND La probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 11,1% el de más bajo riesgo y 39,2% en el cuartil mayor. El análisis de la precisión del índice PROFUND evidenció una calibración con un test de Hosmer-Lemeshow con una significación estadística de 0,2.

    La supervivencia media de la población global fue de 651,02 días (IC 95%: 639,31-662,74). El tiempo de supervivencia del primer grupo fue de 704,02 (IC 95%: 692,94-715,09), en el segundo grupo de 651,314 (IC 95%: 629,03-673,59), el tercer grupo de 619,58 (IC 95%: 591,66-647,5) y en el cuarto grupo de 563,1 (IC 95%: 520,94-605,26). Se hallaron diferencia significativa para p<0,001 en la prueba del logaritmo del rango (prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes cuartiles).

    El poder de discriminación del índice PROFUND se obtuvo con un área bajo la curva ROC de 0,692 (IC 95% 0,649-0,736) y un valor de p menor de 0,001.

    5.4. Validación del índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO El 20,3% de la población pluripatológica en Atención Primaria, presentó a los dos años de seguimiento, un descenso en el índice de Barthel de 20 puntos.

    El índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO no presenta una buena calibración en cuartiles de riesgo en la cohorte de primaria, puesto que la probabilidad observada en el cuarto cuartil es inferior a la del tercero, con test de Hosmer-Lemeshow significativo para p=0,043.

    El poder de discriminación del índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO se obtuvo con un área bajo la curva ROC de 0,590 (IC 95% 0,533-0,646) y un valor de p igual a 0,004.

    6. DISCUSIÓN 6.1. Perfil del paciente pluripatológico en Atención Primaria Los pacientes pluripatológicos de la provincia de Sevilla, en seguimiento por Atención Primaria, presentaron una mortalidad del 11,1% y del 21,7% al año y a los dos años de seguimiento respectivamente. Estos porcentajes son inferiores a los observados en pacientes pluripatológicos estudiados en el ámbito hospitalario, donde la mortalidad era del 37,2% al año.

    En nuestro estudio, el índice PROFUND mantiene su calibración en cuartiles con buen poder predictivo (área bajo la curva ROC=0,692, p<0,001) y precisión (test Hosmer-Lemeshow=0,2), pero con modificación del riesgo de muerte a los dos años, siendo para el primer cuartil (0-2 puntos) del 11%, segundo cuartil (3-6 puntos) del 18%, tercer cuartil (7-10 puntos) del 26,8% y cuarto cuartil (¿11 puntos) del 41,8%. Como resultado de esta validación podemos decir que el índice PROFUND, originariamente diseñado en población hospitalaria de paciente pluripatológicos, tiene un poder predictivo alto en pacientes de Atención Primaria, aunque estos no hayan precisado valoración hospitalaria.

    El índice PROFUND es una herramienta fácil de usar en la práctica diaria por médicos y enfermero en Atención Primaria, en base a datos clínicos habituales y accesibles, que nos puede proporcionar información útil que nos permita estratificar el riesgo de muerte y con ello diseñar un plan de cuidados y terapéutico acorde con las necesidades del paciente pluripatológico.

    El deterioro funcional en el seguimiento de los pacientes pluripatológicos en Atención Primaria, no se había valorado hasta el momento, pese a estar presente en el 20,3 %, con un descenso de 20 o más puntos en el índice de Barthel.

    Las caídas son uno de los síndromes geriátricos más comunes que amenazan la independencia de las personas mayores. El 22,4% de la muestra presentó más de una caída en el año previo, asociándose a la edad, género femenino así como con mayor mortalidad, deterioro funcional y cognitivo y mayor número de ingresos hospitalarios. Adquiere gran importancia al atender a un paciente de edad avanzada, preguntar y evaluar caídas previas y analizar las posibles circunstancias desencadenantes, para actuar sobre las misma.

    Al aplicar en índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO a nuestra población, vemos que tiene aceptable capacidad predictiva (área bajo la curva ROC=0,590, p=0,04), mejor incluso que los índices de referencia tales como TRST y VIP, pero sin embargo la calibración no es correcta (test Hosmer-Lemeshow = 0,043), por lo que sería necesario una nueva calibración en terciles.

    Conocer los predictores del deterioro funcional en poblaciones de pluripatológicos, nos permite adecuar un plan de cuidados con medidas preventivas para evitar o retrasar la entrada en la cascada de la dependencia. La actividad física se muestra como la prevención más activa contra el deterioro funcional y calidad de vida, y más si se refuerza la autonomía del paciente.

    El paciente pluripatológico en Atención Primaria presenta unas características clínicas, funcionales, cognitivas y sociofamiliares similares a las descritas en estudios previos, apoyando la definición del mismo que los identifica como aquel individuo con dos o más enfermedades crónicas no curables que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía funcional, con riesgo de sufrir nuevas patologías y complicaciones, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas, tal como queda reflejado en el Proceso Asistencial Integrado de Atención al Paciente Pluripatológico de la Consejería de Salud de Andalucía, desarrollado en 2003 y revisado en 2007. Nuestra población a estudio, se caracteriza por una edad avanzada (edad media 76,91 años, IC 95% 76,31-77,50), siendo el 19,5% mayor de 85 años. Cabe destacar la existencia de una diferencia de edad significativa por género (p<0,001), siendo mayor en las mujeres, en las que el 50,45% son mayores de 80 años, frente al 25% de los hombre.

    De las ocho categorías diagnósticas de pluripatología, las tres más frecuentes fueron la A (63,3%), E (39%) y F (37%), que a su vez son las categorías que incluyen entidades médicas de origen vascular, quedando representada la carga de enfermedad que lleva consigo la enfermedad vascular en general. La categoría C ocupa la cuarta posición con un 32,2%, frente al 45,6% de la población pluripatológica hospitalaria, que la posicionaba en segundo lugar por delante las categoría E y F. Aun así, las cuatro categorías reseñadas como más frecuentes en nuestra muestra, son la que muestran mayor asociación entre sí, presentándose conjuntamente las categorías AF en el 21,2%, AC en el 19,6% y AE en el 19,3%. Esta asociación se justifica por el perfil de enfermedad vascular de las categorías A, E y F, mientras que la asociación entre A y C lo explica la etiología común de origen inflamatorio apoyado por estudios que justifican la presencia de EPOC y elevación de PCR con un mayor riesgo de presentar enfermedad cardiaca.

    La mayor fragilidad de los pacientes pluripatológicos que se encuentran en estadios avanzados de su enfermedad, podría explicar el aumento en el uso de recursos sanitarios hospitalarios de los mismos. En nuestra muestra el 22,4% había sufrido más de una caída en el último año y el 9,7% habían presentado un episodio delirium en el último ingreso hospitalario. Ambas variables clínicas son predictores de mortalidad a corto plazo y a su vez signos centinelas hacia la mejora de los cuidados y calidad de vida de los pacientes. Algunos estudios orientados al origen de las caídas como factor de riesgo del paciente frágil, muestran relación directa con el deterioro funcional y cognitivo, polifarmacia o déficit sensoriales como hipoacusia o ceguera, no valorados en nuestro estudio.

    La alta prevalencia de los FRCV en nuestra muestra de pacientes pluripatológicos, puesto que el 97,1% presentaba alguno de ellos, va en consonancia con la mayor prevalencia de las categorías diagnósticas que incluyen enfermedad vascular (EV), siendo la prevalencia para cardiopatía isquémica del 40,2%, enfermedad cerebro vascular del 30,1% y del 15,1% para arteriopatía periférica.

    Entre los FRCV clásicos, tras la edad, la HTA sigue siendo el principal FRCV modificable, presente en el 79,9% de la población de pacientes pluripatológicos en Atención Primaria, seguido DM en el 60,2%.

    En general, nuestro estudio muestra una cohorte de pacientes con alta prevalencia de FRCV y enfermedad vascular. Los FRCV explican del 60-70% de la enfermedad vascular, siendo esta la principal causa de mortalidad en el mundo. España, dentro de Europa, es uno de los países con menor mortalidad por EV, presentando un descenso generalizado en todas las entidades, sin embargo, en Andalucía el descenso ha sido menor respecto a las demás comunidades. De aquí que reafirmemos la importancia de diagnosticar y tratar los FRCV para evitar o retrasar su evolución. Desde la Atención Primaria, tenemos la posibilidad de trabajar la prevención de los mismos, promoviendo hábitos de vida saludables como pilar fundamental para promoción de la salud.

    Son muchas la herramientas disponibles para calcular el RCV, pero en su diseño no han contemplado a la población de avanzada edad, que quedaba excluida, ni la presencia de multimorbilidad, aunque si de otros FRCV. Por ello se hace necesario estudiar el perfil de RCV en la población de pacientes pluripatológicos, grupo ya de por si vulnerable con alta prevalencia de FRCV y EV, y dificultad para el abordaje de los mismo.

    La polimedicación, en su aspecto cuantitativo, está presente en el 89,5% de nuestra población. El número de fármacos estaba directamente relacionado con el número de categorías diagnósticas, reafirmando así que a mayor multimorbilidad se asocian más fármacos prescritos, contraproducente a su vez en una población de edad avanzada con mayor vulnerabilidad a la presentación de efectos adversos, que podrían ser prevenibles hasta en un 50% de los casos. Los fármacos prescritos con mayor frecuencia fueron los IECA/ARA II (60,8%), antiagregantes (57,7%), hipolipemiante (50,9%) y diuréticos (48,8%), relaciones en parte con algunos de los efectos adversos más frecuentes como caídas, hipotensión ortostática y hemorragias.

    Debemos adecuar los tratamientos a las necesidades del paciente optimizando su seguridad y fomentando a su vez prácticas saludables, actuando sobre tres pilares fundamentales: prescripciones adecuadas para diagnósticos correctos, conciliar los tratamientos entre Atención Primaria y garantizar la adherencia.

    Partimos de una población de pacientes pluripatológicos con menor deterioro funcional que la cohorte hospitalaria, cuantificado a través de índice de Barthel y Lawton-Brody. Ambos índices mostraron resultados similares en nuestra muestra, caracterizada por una mayor dependencia en las mujeres y conforme mayor edad. En los grupos estratificados según grado de dependencia, el género femenino es más frecuente, y más aún cuanto mayor es la dependencia.

    Las ABVD que generaron más dependencia fueron el subir-bajar escaleras, deambulación y micción; si bien la primera era similar en ambos géneros, la dependencia para deambular en el hombre y para la micción en la mujer. Según estudios sobre población pluripatológica, había dos ítems del IB claramente relacionado con la dependencia funcional, tales como la merma de la capacidad de comer solo y la transferencia, no tan prevalentes en nuestra muestra.

    Las AIVD que generaron mayor dependencia fueron realizar compras, cocinar, lavado de la ropa y uso de medios de transporte. La mujer fue más dependiente para asuntos económicos, manejo de medicación, uso de medios de transporte y realizar compras, con respecto al hombre.

    Por todo lo expuesto, teniendo a una población caracterizada por edad avanzada, multimorbilidad y deterioro funcional, se hace necesaria una herramienta que nos permita detectar los factores desencadenantes para planificar estrategias concretas para la preservación de la funcionalidad y medidas preventivas para evitar la entrada en el proceso del declinar funcional.

    El 34,5% de los pacientes pluripatológicos incluidos presentaban algún grado de deterioro cognitivo, siendo el 9,5% severo. Sin diferenciar por gravedad del deterioro cognitivo, solo por la presencia del mismo con un valor para el cuestionario de Pfeiffer mayor o igual a 3 errores, nuestra muestra presentaba mayor prevalencia del deterioro en las mujeres y aumentaba con la edad. El 70,8% precisaban cuidador y presentaban mayor deterioro funcional según índice de Barthel y/o Lawton-Brody.

    El deterioro funcional que acompaña al cognitivo, están estrechamente relacionado, pudiéndose detectar ligero deterioro funcional previo al cognitivo y viceversa.

    El 53,4% de la población se encuentra en situación de riesgo social, mientras que en el 4% ya se encuentra establecido. El riesgo social prevalece más en la mujer, edad mayor de 75 años, ámbito de estudio rural y urbano y en los pacientes institucionalizados.

    El 35,9% precisaba cuidador según índice de Barthel inferior a 60 y/o cuestionario de Pfeiffer con más de 5 errores. Fue mayor la necesidad de cuidador en la mujer, conforme aumentaba la edad, en el ámbito rural y mayor número de categorías diagnósticas, entre ellas la E y F, ambas relacionadas con mayor deterioro funcional y/o cognitivo.

    La figura del cuidador estaba presente en el 68,6% de nuestra población, porcentaje superior al número de pacientes que lo necesitaban, es decir, el 51,4% de los pacientes que no lo necesitaban también lo tenían. El perfil del cuidador principal sigue representado por el género femenino, de unos 60 años (mediana), siendo el cónyuge en el 34,8% y en el 44,5% un familiar de primer grado distinto.

    La complejidad de los pacientes pluripatológicos lleva consigo un nivel de cuidados en su mayoría también complejos, asumidos muchas veces en su totalidad por su cuidador. De ahí, si solo el 6,1% está institucionalizado, la figura del cuidador en domicilio cobra especial importancia. Por esto es necesario valorar la posible claudicación del cuidador por sobrecarga, para analizar los factores desencadenantes y actuar sobre ellos.

    6.2. Limitaciones del estudio: - Los PP incluidos en el estudio pertenecen al sistema público de salud, quedando excluidos aquellos con asistencia privada, limitando así su extrapolación.

    - La muestra de PP se obtuvo a través de los listados de pacientes incluidos por el médico de familia en el PAI de Atención al Paciente Pluripatológico. En los últimos años ha aumentado el número de inclusiones, tras sesiones formativas de implantación del PAI así como recordatorias de los criterios de inclusión. Aun así no todos los PP están incluidos, por lo que sería necesario revisión de los mismos, siendo de gran utilidad el registro en la historia de salud digital de las categorías diagnósticas de inclusión en el proceso.

    - Sólo se han incluido pacientes de la provincia de Sevilla, de centros urbanos y periurbanos, lo que limita su transportabilidad a otras zonas geográficas, así como la valoración de los patrones de enfermedad.

    - Para minimizar la variabilidad en la recogida de datos en la entrevista inicial y posterior seguimiento, fueron realizadas por una profesional con perfil de enfermera, que fue instruida en el conocimiento y manejo de las variables a estudio.

    - El procesamiento de las muestras biológicas fue llevado a cabo siguiendo la práctica clínica habitual por el laboratorio de referencia de los centros de salud que han participado en el estudio (Laboratorio del Hospital Virgen del Rocío y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, ambos de Sevilla). Se asume por tanto, la variabilidad en los resultados analíticos de la práctica clínica ordinaria.

    - Las variables antropométricas no se pudieron recoger en aquellos pacientes encamados o con importante limitación funcional.

    - La limitación en el registro de las variables analíticas tienen su causa principal en déficit en la petición de las mismas o porque se obtuvieron los valores de analíticas recientes que no incluían todos los parámetros. Se descartó la posibilidad de repetir la extracción para minimizar las molestias al paciente.

    - La fecha de fallecimiento mostró un registro variable en la historiadigital (en Atención Primaria y/o hospitalaria). En los casos que no estaba anotado se consensuó como válida la fecha de baja en BDU (base de datos de usuario).

    - La información sociodemográfica y sociofamiliar fueron recogidas a través del test de valoración de Gijón. En la literatura detectamos variables que contribuyen a mejorar la exploración de esta dimensión como son la ocupación del individuo y del miembro de la familia que aporta más ingresos al hogar familiar para el cálculo de la clase social, los convivientes en el domicilio, los ingresos económicos totales en el hogar, la dificultad autopercibida para llegar a fin de mes, la red social y la utilización de los servicios sociosanitarios. Se sugiere la inclusión de las mismas en próximos estudios.

    - Así mismo, no se valoró la calidad de vida autopercibida por el paciente. Debido a su asociación independiente con la mortalidad, se sugiere su incorporación en próximos estudios.

    - El consumo de recursos sanitarios se limita en nuestro estudio al número de ingresos hospitalario en el último año, y cuántos de ellos en los últimos 3 meses. Sería de gran utilidad, si se asume que los PP atendidos en Atención Primaria tienen menor morbimortalidad y por ello menos ingresos hospitalarios, la identificación de las consultas realizadas por el médico o enfermera de familia en Atención Primaria, ya sea en el centro de salud o en domicilio si así lo requiere el PP, así como las consultas realizadas por especialistas de atención hospitalaria sin precisar ingreso.

    6.3. Aplicabilidad La toma de decisiones en los pacientes pluripatológicos es especialmente compleja. Es fácil caer en la inhibición considerando poco eficiente el consumo de recursos en estos pacientes, contribuyendo a la rápida progresión hacia la minusvalía y la dependencia. Sin embargo, también es cierto que muchas de las intervenciones terapéuticas propuestas por las guías clínicas al uso están basadas en ensayos clínicos en los que la comorbilidad es un criterio de exclusión.

    Por ello, el poder contar con una herramienta validada y potente que nos permita predecir cuáles son los pacientes pluripatológicos con mayor riesgo de mortalidad nos permitirá no solo articular estrategias específicas de intervención para este colectivo a nivel de política sanitaria estableciendo prioridades en la gestión de recursos, sino que facilitará la toma de decisiones en la práctica clínica cotidiana en base a una estratificación pronóstica vital y funcional.

    De igual manera, pero permitiéndonos actuar con anterioridad, la predicción del deterioro funcional nos puede informar de aquello factores de riesgo presentes y modificables sobre los que incidir para evitar la entrada en la cascada del deterioro y dependencia funcional, tan vinculado a la edad, multimorbilidad y fragilidad de los pacientes crónicos, y en nuestro caso pluripatológicos.

    La confrontación de resultados puede estimular mejoras en la calidad de la atención, pero tales comparaciones no son posibles sin métodos precisos de ajuste de riesgo de mortalidad asociados a la comorbilidad en el estudio de pacientes con enfermedades crónicas, y en nuestro caso en los pacientes pluripatológicos. En un futuro y tras la implantación de medidas eficaces y eficientes se podrá evaluar el impacto en el pronóstico vital, funcional y en la calidad de vida de pacientes y cuidadores.

    El desarrollo de un índice pronóstico es fundamental para poder comparar resultados clínicos y de investigación entre los profesionales sanitarios, hospitales y sistemas de salud.

    En Atención Primaria, es de gran utilidad el disponer de una herramienta fácil de aplicar con variables accesibles en la práctica diaria, que nos permita predecir la mortalidad o deterioro funcional de nuestros pacientes pluripatológicos, con el fin de adaptar las estrategias diagnósticas y terapéuticas, además de permitirnos actuar sobre aquellos factores de riesgo presentes y que sean modificables en pro de una mejora de la calidad de vida los pacientes y sus cuidadores.

    Actualmente existe herramientas web 2.0, con accesibilidad para los ciudadanos, con la que pueden realizar de forma sencilla una autoevaluación de la situación en la que se encuentra y mejorar su motivación en los cambios de conductas y de hábitos que mejoraran su calidad de vida a corto, medio y largo plazo.

    6.4. Líneas de investigación futura - En 2013 se pone en marcha el proyecto denominado PROFUND RURAL, con el objetivo de mejorar la validez externa y la capacidad predictiva de nuestro modelo pronóstico. Se incluyen 865 pacientes de las 8 provincias de la Comunidad Autónoma Andaluza, pertenecientes a poblaciones rurales de menos de 10.000 habitantes o áreas de transformación social. Además de las variables ya incluidas se añaden determinantes de desigualdad social. (Proyecto financiado por el Instituto de Salud Carlos III ¿ Fondo de Investigaciones Sanitarias, en la convocatoria de 2012 (código:PI12/01769)).

    - A pesar de la creciente prevalencia de PP, los datos sobre el impacto y las principales características de deterioro cognitivo (DC) en esta población son escasos, no estando bien establecida la incidencia y el impacto pronóstico del DC en dichos pacientes. El manejo y el tratamiento de PP es más difícil cuando el DC está presente. Todas estas implicaciones clínicas, cuidados y pronóstico hacen necesaria una evaluación sistemática de la función cognitiva en PP, en pro de una detección precoz del mismo que condiciones la elaboración un terapéutico y preventivo avanzado. En esta línea ya se encuentra el proyecto de tesis doctoral titulado ¿Evolución e impacto clínico, funcional y social del deterioro cognitivo de los pacientes pluripatológicos en Atención Primaria¿.

    - Las herramientas pronósticas deben ser validadas en otras muestras diferentes. Sería de gran utilidad garantizar su trasportabilidad a los pacientes institucionalizados, que por sus características sociodemográficas y clínicas representarían una población de PP que no se ha incluido en nuestro estudio.

    - La mejora de la asistencia y gestión de recursos sociosanitarios de los PP, podría fundamentarse en los resultados proporcionados al cuantificar número de consultas en Atención Primaria u hospitalaria, reglada o de urgencias.

    7. CONCLUSIONES - Hemos validado el Índice PROFUND para el pronóstico vital a dos años, de pacientes pluripatológicos en Atención Primaria. Este índice es sencillo y fácil de usar, obteniéndose con una evaluación integral rutinaria de los pacientes.

    - El índice PROFUND consta de nueve variables; una demográfica: edad mayor de 85 años; cuatro clínicas: neoplasia, demencia, delirium y disnea en clase III/IV de la NYHA y/o MRC; una variable analítica: Hemoglobinemia <10g/dl; una variable funcional: índice de Barthel <60 puntos; una variable sociofamiliar: tener un cuidador diferente al cónyuge; y una variable asistencial: más de 4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses.

    - La puntuación del índice PROFUND oscila entre 0 y 30 puntos. El peso pronóstico sumatorio de los diferentes factores predictores es el siguiente: edad mayor de 85 años, 3 puntos; neoplasia activa, 6 puntos; demencia, 3 puntos; delirium en el último ingreso hospitalario, 3 puntos; disnea en clase III/IV de la NYHA y/o MRC, 3 puntos; hemoglobinemia <10g/dl, 3 puntos; índice de Barthel <60 puntos, 4 puntos; tener un cuidador diferente al cónyuge, 2 puntos; y haber requerido 4 ó más ingresos en los últimos 12 meses previos, 3 puntos.

    - La mortalidad en los grupos de riesgo a los dos años de seguimiento es: primer cuartil (0-2 puntos) 11%, segundo cuartil (3-6 puntos) 18%, tercer cuartil (7-10 puntos) 26,8 (3,4)% y cuarto cuartil (¿11 puntos) 41,8 (12)%.

    - La precisión del índice PROFUND fue notable en términos de correcta calibración (test de Hosmer-Lemeshow=0,2) y alto poder discriminativo (área bajo la curva ROC=0,692, p<0,001). Con respecto al índice de Charlson, el índice PROFUND ha demostrado ser más preciso en la predicción de la mortalidad de los pacientes pluripatológicos, pues muestra un mejor poder de discriminación, y mayor calibración.

    - No hemos podido validar el Índice PROFUNCTION SIMPLIFICADO para predicción de deterioro funcional a dos años, definido como caída en 20 o más puntos del Índice de Barthel, porque aunque presenta aceptable poder discriminativo (área bajo la curva ROC=0,590, p=0,04), precisaría de una nueva calibración en terciles o inclusión de nuevas variables que abarcaran aspectos de la calidad de vida autopercibida y/o esfera psicológica.

    - El disponer de un índice pronóstico de mortalidad o deterioro funcional de fácil acceso puede ser útil no sólo en la práctica clínica habitual sino que puede servir de herramienta en áreas de investigación biomédica, estudios epidemiológicos así como en políticas sociosanitarias para la planificación de los sistemas sanitarios de futuro. Ya que consta de variables modificables en las cuales insistir desde la prevención para evitar el deterioro de nuestro pacientes.

    - Las características clínicas, funcionales y sociofamiliares de los pacientes pluripatológicos incluidos en este estudio son semejantes a las ya descritas en estudios anteriores, por lo que reafirmamos el concepto de paciente pluripatológicos acuñado en 2003 y revisado en 2007 por un grupo de trabajo liderado por la Consejería de Salud de Andalucía que nos permite la identificación, en base a criterios objetivos, de una población que es compleja y vulnerable, con unas necesidades asistenciales similares.

    - Nuestro pacientes, a pesar de cumplir los criterios de pluripatología, se encuentran es una fase menos avanzada de la enfermedad, con una mortalidad a los dos años de seguimiento del 21,7% (menor que la hospitalaria) y precisando menos consumo de recursos sanitarios medidos como ingresos hospitalarios.

    - La alta prevalencia de los FRCV, presentes en el 97,1% de nuestra muestra, en íntima relación con la mayor prevalencia de las categorías diagnósticas asociadas a enfermedad vascular (A, E y F), nos hace replantearnos el abordaje de estos pacientes, que a veces el control de los mismo es deficitarios o incluso infratatados.

    - La polifarmacia ,o prescripción de 5 o más fármacos de forma crónicas, está presente en el 89,5% de los pacientes pluripatológicos, confiriendo mayor vulnerabilidad por los posibles efectos adversos e interacciones. Sería de gran utilidad valorar el grado de adherencia al tratamiento para justificar el grado de respuesta clínica.

    - La pluripatología predispone hacia la discapacidad y la dependencia. El 31,3% de nuestros pacientes presentaba un índice de Barthel inferior a 60, y el 20,3% presento un descenso de 20 puntos a los dos años de seguimiento, poniendo de manifiesto la evolución del mismo, que se asocia a la edad, multimorbilidad y deterioro cognitivo.

    - La figura del cuidador principal está presente en el 68,6% de la población, por encima de las necesidades de la población , prevaleciendo la figura de la mujer de unos 60 años, que en el 79,3% era un familiar de primer grado o cónyuge.

    - Los programas de colaboración entre los centros de salud implicados en el estudio con las unidades de medicina interna de los hospitales de referencia (Hospital Universitario Virgen del Rocío y Hospital de San Juan de Dios, Sevilla) pueden justificar el control más efectivo de estos pacientes de forma ambulatoria, evitando ingresos hospitalarios con sus efectos adversos asociados.