Resultados quirúrgicos en pacientes con epilepsia refractaria secundaria a displasia cortical focal en edad pediátrica empleando electrodos intracraneales

• Autores: M. Budke
• Directores de la Tesis: Alberto Isla Guerrero (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Jesús Vaquero Crespo (presid.), Fernando Carceller Benito (secret.), Javier Saceda Gutiérrez (voc.), Francisco Javier Villarejo Ortega (voc.), Carlos Jose Perez Diaz (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Antecedentes. La epilepsia en la edad pediátrica es un problema clínico frecuente que produce un importante deterioro en la salud y en la calidad de vida del paciente, con alto impacto en el entorno familiar y con alto consumo de recursos sociales y sanitarios. La prevalencia de la epilepsia ajustada por edad en los países desarrollados es de 4 a 8 por 1.000 habitantes, con una incidencia acumulada a los 20 años de edad del 1% de la población. Aproximadamente el 20% de los pacientes epilépticos, presentan epilepsia farmacorresistente. Una causa frecuente de epilepsia farmacorresistente es la displasia cortical focal (DCF), padeciéndola el 76% de los pacientes con DCF. En estos casos, está indicado el tratamiento quirúrgico mediante la resección de la DCF. La localización precisa de la zona epileptógena en las DCF, incluso con las técnicas de imagen disponibles, no suele ser precisa, especialmente en las DFC extratemporales. Los electrodos intracraneales mejoran la precisión de la localización y extensión de la DFC extratemporal, logrando mejores resultados quirúrgicos.

    Objetivos. Objetivo principal: Analizar los resultados y eficacia de la cirugía en pacientes estudiados con electrodos intracraneales en la epilepsia refractaria debida a displasias corticales focales extratemporales en menores de 18 años.

    Objetivos secundarios: 1) Valorar la precisión del método de implantación de electrodos profundos con el neuronavegador y la VarioGuide®; 2) Determinar si existe una asociación entre la anatomía patológica, el volumen de tejido resecado y el grado de resección de la displasia y los resultados quirúrgicos; 3) Describir las complicaciones de la técnica de implantación de los electrodos intracraneales y de la cirugía.

    Metodología. Diseño: La presente tesis es un estudio observacional de una cohorte retrospectiva de pacientes menores de 18 años de edad con epilepsia refractaria secundaria a DCF extratemporal estudiados con electrodos intracraneales, intervenidos con resección quirúrgica de la displasia y seguidos al menos 24 meses. Ámbito: Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (HIUNJ). Tener menos de 18 años en el momento de la cirugía. Intervención: Aplicación del protocolo de cirugía del HIUNJ que consta de 4 fases. Fase I: Historia clínica, exploración neurológica, y exploración con resonancia magnética (RM) de 1,5 Teslas. Fase II: Video-electroencefalograma (VEEG), neuroimagen estructural con RM de 3 teslas y Tractografía en los casos indicados, neuroimagen funcional con la tomografía por emisión de positrones (PET), RM funcional, y valoración neuropsicológica. Fase III: Evaluación EEG-intracraneal con electrodos intracraneales subdurales o profundos guiados con la VarioGuide®. FASE IV: Cirugía con resección a medida. Variables: Variables de resultado: resección (complete/incompleta) evaluada con RM a los 12 meses de la cirugía, estadio Engel a los 24 meses, y número de fármacos antiepilépticos (FAE) en cada visita. Otras variables: sociodemográficas, características de la epilepsia, Video-electroencefalograma (VEEG), localización de la lesión, precisión en la implantación del electrodo (distancia euclidiana entre el punto planificado y el punto de ubicación real), anatomía patológica de la lesión, volumen resecado, complicaciones, y déficit neurológico. Análisis estadístico: Análisis descriptivo de todas las variables (media, desviación estándar, mediana, y rango intercuartílico para las variables continuas; y proporciones para las variables categóricas). Análisis de asociaciones entre las variables de resultado y las variables relevantes categorizadas (test exacto e Fisher). Análisis de concordancia entre localización según VEEG crítico e intercrtítico (kappa de Cohen).

    Resultados. Se incluyeron 30 pacientes (15 niños y 15 niñas) intervenidos entre el año 2008 y 2014 con una edad media de 10,2±desviación estándar (DE) 5,0 años. Presentaban una mediana de 135 crisis/mes (percentil 25-75: 60-300) y tomaban una mediana de 3 (p25-75: 2-4) fármacos antiepilépticos diarios. La localización de la displasia fue frontal en 12 (40,0%) casos, rolándica en 7 (23,3%), parietal en 3 (10,0%), parieto-occipital en 2 (6,7%) y occipital en 6 (20,0%). La PET fue normal en 2 casos (6,7%). La localización según VEEG crítico e intercrítico coincidió en 25 pacientes (Kappa: 0,78; p<0,001). En todos los pacientes se implantaron electrodos intracraneales, se implantaron electrodos subdurales en 24 pacientes y electrodos profundos en 24 pacientes (entre 3 y 9 electrodos por paciente). Medido como distancia euclidiana, el error en la ubicación del electrodo profundo en el punto de entrada fue de 3,15±1,69 mm y en la punta fue de 2,55±1,43 mm. Se extirpó una mediana de 50 (p25-75: 35 85) cc de tejido cerebral. La anatomía patológica de la displasia fue tipo IA en 4 (13,3%) pacientes, IB en 8 (26,7%), IIA en 8 (26,7%), y IIB en 10 (33,3%) pacientes. En el control con RM realizado al año de la cirugía, la resección fue completa en 24 (80%) pacientes e incompleta en 6 (20%). El consumo medio de fármacos antiepilépticos antes de la cirugía disminuyó de 2,9 a 1,2 a los 24 meses de la cirugía (p<0,0001). A los 24 meses de la cirugía, se encontraban en el estadio I de Engel 24 (80%) pacientes, en estadio II 2 (6,7%), en estadio III 4 (13,3%), y ningún paciente estaba en estadio IV. La resección fue completa en el 58,3% de las displasias tipo I, y en el 94,4% en las displasias tipo II (p=0,026). La probabilidad de encontrarse en el estadio I de Engel se asoció con el volumen resecado (<100 cc: 76,7%; >100 cc: 33,3%; p=0,037), la anatomía patológica de la displasia (tipo I: 58,3%; tipo II: 94,4%; p=0,26), y con el hecho de que la resección hubiese sido completa (resección completa: 91,7%; resección incompleta: 33,3%; p= 0,007). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre los resultados quirúrgicos y la localización de la lesión, los hallazgos de la RM prequirúrgica, y haber recibido cirugía previa para la epilepsia. Como complicaciones, en la implantación de electrodos, se produjo hematoma subdural en un paciente, edema cerebral en 4 pacientes y rotura de electrodos en 1 paciente. En la cirugía, las complicaciones fueron una infección en herida quirúrgica superficial y profunda, un hematoma epidural, y reapertura de la herida quirúrgica en un paciente. Todos los pacientes evolucionaron favorablemente. No hubo mortalidad en los pacientes operados.

    Conclusiones. En la población pediátrica con epilepsia refractaria debida a DCF extratemporal, los electrodos intracraneales son determinantes para localizar la zona epileptógena, mapear zonas elocuentes y conseguir mejores resultados quirúrgicos. La implantación de los electrodos profundos con la VarioGuide® de Brain Lab presenta una buena precisión, similar a otras técnicas de implantación y pocas complicaciones. En esta serie, los resultados de la cirugía con electrodos intracraneales son mejores que las series publicadas sin electrodos, logrando que el 80% de los pacientes estén libres de crisis a los 24 meses de la cirugía. Los resultados quirúrgicos favorables se asocian con el menor volumen de tejido displásico resecado, con la anatomía patológica tipo II, y con la resección completa de la displasia.