Resumen de Respuesta inflamatoria en la neumonía neumocócica grave
La neumonía neumocócica es una patología prevalente y con una elevada mortalidad a pesar de los avances en el tratamiento de la sepsis y el desarrollo de poderosos antimicrobianos. Un desequlibrio en la respuesta innata inmune puede ser el responsable, en parte, de la mortalidad precoz. En el reconocimiento del patógeno y posterior estimualación de la respuesta inmune entran en juego distintas moléculas como los receptores tipo Toll y las interleuquinas pro y antinflamatorias como TNF alpha, IL 1 beta, IL6, IL 1 ra, IL 10 entre otras.La respuesta inmune es un proceso dinámico en el que de forma paulatina y bien articulada se van sumando los distintos actores.
Los objetivos de la presente tesis son, primero: analizar el impacto del tiempo trascurrido desde el incio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario sobre las concentraciones de interleuqinas pro y antiinflamatorias. Segundo, comparar, en una cohorte de pacientes con neumonía neumocócica grave aleatorizados a recibir un beta-lactámico o una fluoroquinolona, la evolución en el tiempo de los niveles sistémicos de citoquinas pro y anti inflamatorias, la evolución clínica, la gravedad y mortalidad.
La cohorte estudiada constituye un grupo homogéneo de enfermos con neumonía neumocócica grave bien documentada. En este grupo de enfermos demostramos que aquellos con un mayor tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas presentaban mayores niveles séricos de citoquinas pro inflamatorias y de reactantes de fase aguda en el momento del ingreso hospitalario. Así mismo, concentraciones elevadas de TNF ¿, independientemente del tiempo de evolución, se correlacionaron con la presencia de bacteriemia, hipotensión, bajos niveles de saturación de oxígeno, y con las concentraciones del IL 1 ß e IL 8.
El primer punto a destacar es que la producción de citoquinas a nivel alveolar puede ser determinada en sangre periférica en pacientes con neumonía neumocócica grave. Es bien sabido que la respuesta inflamatoria es un fenómeno local. Distintos estudios han demostrado una producción de citoquinas compartimentalizada en el lugar de la infección. Nuestro estudio y otros demuestran que en neumonía grave se produce una extensión de esta respuesta inflamatoria local a nivel sistémico.
Estos resultados sugieren, tal y como sucede en el modelo animal, que en el proceso de instauración de la invasión bacteriana alveolar se produce una liberación sostenida de antígenos neumocócicos. Esta liberación es atribuible a la lisis celular bacteriana secundaria al crecimiento exponencial de los microorganismos en el espacio alveolar.
En cuanto al efecto inmunomodulador de los antibióticos, demostramos que en una cohorte de pacientes con neumonía neumocócica grave bien documentada los pacientes tratados con levofloxacino presentaron concentraciones inferiores de TNF ¿ al final de la evolución (determinación a las 120 h) acompañado de una recuperación clínica más precoz (en forma de una más pronta caída de la taquicardia y una recuperación más rápida de la saturación basal de oxígeno).
Distintas razones pueden explicar estos hallazgos. En primer lugar, es bien conocida la capacidad de las fluoroquinolonas para inhibir la producción de TNF ¿ y de otras citoquinas. Por otra parte el mecanismo de acción de los beta-lactámicos sobre la pared bacteriana causa la liberación tras la lisis bacteriana de múltiples antígenos de pared tales como el polisacárido C y el ácido lipoteicoico, así como de proteínas citoplasmáticas, como la pneumolisina, capaces de estimular la respuesta inmune.
En nuestro estudio las determinaciones secuenciales en ambos grupos mostraron un patrón decreciente en la producción tanto de citoquinas pro como anti inflamatorias que se correspondía con la recuperación clínica. Tan sólo en el paciente que falleció, 72 h tras la inclusión en el estudio, se obtuvieron concentraciones persistentemente elevadas de TNF, IL 6 y un aumento de IL 10 e IL 1ra a lo largo del tiempo. Parece pues, que la reducción progresiva del patrón inflamatorio constituye la respuesta homeostática a la infección. Por el contrario, elevaciones persistentes de TNF e IL 6 constituyen marcadores de mal pronóstico en sepsis y niveles elevados de citoquinas pro y anti inflamatorias se han correlacionado con gravedad y mortalidad en la neumonía.
