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Disfunció primària greu de l'Empelt pulmonar. Incidència, factors predictius i pronòstic

  • Autores: Roser Anglès Coll
  • Directores de la Tesis: Francisco-José de Latorre Arteche (dir. tes.), Jaime Guàrdia Massó (tut. tes.)
  • Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2011
  • Idioma: catalán
  • Materias:
  • Enlaces
    • Tesis en acceso abierto en:  TDX  DDD 
  • Resumen
    • Antecedentes:

      El trasplante pulmonar constituye en la actualidad una opción de tratamiento para la enfermedad pulmonar terminal. Los pacientes sometidos a trasplante pulmonar pasan por diferentes momentos críticos: el postoperatorio inmediato, en el que pueden presentar disfunción primaria del injerto, posteriormente la aparición de rechazo agudo y finalmente el desarrollo de rechazo crónico y la aparición de la bronquiolitis obliterante.

      Hipótesis:

      Existen algunos factores clínicos que permiten predecir la aparición de disfunción primaria grave del injerto en el transplante pulmonar (DPGIP). Ésta se asocia a un peor pronóstico del paciente.

      Objetivo:

      Analizar la incidencia, los factores predictivos y los factores pronóstico de la DPGIP los pacientes en el programa de Transplante Pulmonar de adultos del Hospital Universitario Vall d'Hebron.

      Material y Método:

      Evaluamos de forma prospectiva todos los pacientes adultos sometidos a trasplante pulmonar entre 1996 y 2006, e ingresados posteriormente a nuestro servicio de Medicina Intensiva.

      Hemos considerado como variable independiente la aparición de DPGIP en las primeras 48 horas del postoperatorio del trasplante pulmonar. La medida de frecuencia utilizada fue la incidencia acumulada que mide la proporción de pacientes que presentan la DPGIP en el momento de la determinación.

      Se definió DPGIP según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón en 2005, y posteriormente modificados por Prekker en el año 2006, estableciendo una clasificación de la disfunción del injerto en tres grados en función de la relación PaO2/FiO2, y una serie de factores que condicionan por si solos un nivel concreto de disfunción pulmonar.

      Las variables cuantitativas se expresan según si siguen una distribución normal o no, de forma que aquellas que la siguen se expresan como a media +/- desviación estándar, i aquellas que no se expresan como mediana y rango (mínimo-máximo).

      Para la comparación entre variables cualitativas utilizamos el test de chi2, con el cálculo de la odds ratio cuando se consideró de interés. Para el análisis de variables cuantitativas de dos categorías se utilizó el test t-Student, en el caso de que la variable siguiera una distribución normal, y el test de Mann-Whitney en el caso de que la variable no se ajustara a dicha distribución. Se utilizó un modelo de regresión logística para identificar aquellas variables predictivas que se asocian de forma independiente a la aparición de DPGIP.

      Resultados:

      Nuestra serie, con 273 casos de trasplante pulmonar, muestra una incidencia de DPGIP durante las primeras 48 horas del postoperatorio inmediato del 54%. Se observa una rápida disminución de la incidencia de DPGIP a medida que nos alejamos del momento de la intervención. Así mientras al ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) la incidencia de DPGIP es del 45% de los pacientes, ésta baja rápidamente siendo del 22% a las 24 horas y del 16% a las 48 horas.

      En el análisis univariado los factores que se asocian de forma significativa a una mayor incidencia de DPGIP son del año del trasplante (1996-2006), la edad y el sexo del receptor del trasplante, la necesidad de entrar en circulación extracorpórea (CEC) durante la intervención quirúrgica, el líquido de preservación (LP) utilizado y el tiempo de isquemia de cada unos de los implantes.

      Observamos una reducción de la incidencia desde el año 1996 al 2006, pasando del 72% al 41% respectivamente. Las mujeres sometidas a trasplante pulmonar tienen un riesgo significativamente superior a los hombres de presentar DPGIP, con una odds ratio de 1,72. En cuanto a la edad, los pacientes con DPGIP son significativamente más jóvenes con una mediana de 50 años (15-67), frente a los 55 años (16-66) de los que no la presentan. Aunque la enfermedad de base no se asoció de forma significativa la aparición de DPGIP, si que pudimos observar una mayor incidencia de la misma en pacientes con hipertensión pulmonar primaria y con enfermedad pulmonar intersticial. La incidencia de DPGIP de nuestra serie fue superior en los pacientes con transplante unipulmonar, con una incidencia del 63%, frente al 50% de los pacientes con transplante bipulmonar, aunque dicha diferencia no alcanza la significación estadística. La necesidad de CEC durante el procedimiento se asocia con un incremento estadísticamente significativo de 2,31 en la incidencia de DPGIP. También se relaciona de forma estadísticamente significativa la DPGIP con el uso de EuroCollins ® (EC) como líquido de preservación, asociándose a un incremento de 2,53 veces en la aparición de DPGIP.

      Tanto el tiempo de isquemia del primer implante como el del segundo implante fueron significativamente más prolongados en aquellos pacientes que posteriormente presentaron DPGIP.

      Variable B S.E. Wald p Exp.(B) IC 95% SEXO mujer 0,5534 0,2829 3,8264 0,0505 1,74 0,99 3,02 CEC si 0,7836 0,2670 6,9284 0,008 2,18 1,22 3,92 LP EC 0,9591 0,2977 12,9028 0,0003 2,60 1,54 4,40 CONSTANTE -0,7545 0,2246 11,2861 0,0008 Al realizar el análisis de regresión logística obtuvimos que el sexo femenino, el líquido de preservación utilizado, en concreto el uso de EuroCollins ® con una odds ratio de 2,60 y el uso de CEC durante la cirugía, con una odds ratio de 2,18 son las variables predictivas que se asocian de forma independiente la aparición de DPGIP.

      El test de chi2 practicado entre los valores observados y esperados según el método de calibración del modelo de Hormer-Lemershow resultó no significativo (p = 0,8814), mostrando que es un buen modelo predictivo.

      La discriminación del modelo con el estudio del área bajo la curva muestra un área del 68,1% IC 95%: 0,615 a 0,747 (p <0,001), mostrando que realmente se trata de un buen modelo, aunque con un área ROC discreta.

      En cuanto a los factores pronóstico tanto la duración de la hipoxemia, como la de la ventilación mecánica y estancia en el SMI fueron más prolongadas en los pacientes que presentaron DPGIP, todas ellas de forma significativa. La mortalidad al SMI también fue significativamente superior en los pacientes que presentaron DPGIP, con una probabilidad casi tres veces superior de ser éxitus durante la estancia en nuestro servicio que los que no la presentaban. La mortalidad atribuida directamente a la hipoxemia que se produce como consecuencia de la DPGIP es del 4% aproximadamente. La supervivencia a los 3 años del trasplante de los pacientes con DPGIP fue del 43,57%, siendo significativamente inferior a la de los pacientes sin DPGIP, en los que fue de 58,33% (p < 0,02).

      Conclusiones:

      1 - La DPGIP constituye un síndrome multifactorial que afecta frecuentemente a los pacientes en el postoperatorio inmediato del trasplante pulmonar.

      2 - Aunque la mortalidad directamente atribuida a la DPGIP es baja, se asocia a unos requerimientos de asistencia invasiva más prolongados, ventilación mecánica y estancia en el SMI, que acaban condicionando un incremento significativo de a mortalidad, tanto a corto como a medio plazo.

      3 - La incidencia acumulada de DPGIP baja rápidamente a lo largo del tiempo (T0-T24-T48) mostrando que se trata de un proceso fundamentalmente reversible.

      4 - Existen múltiples factores que se asocian la aparición de DPGIP, pero de forma independiente únicamente el uso de líquido de preservación EuroCollins ®, el uso de la circulación extracorpórea durante la cirugía y el sexo femenino del receptor.

      5 - La medida de la incidencia acumulada de DPGIP en función del tiempo transcurrido desde el trasplante, T0-T24-T48, determina diferentes patrones del síndrome.

      6 - La DPGIP al ingreso en el SMI (T0) es un síndrome frecuente, reversible en muchos casos y con una mala correlación con la evolución de los pacientes a medio o largo plazo.

      7 - El momento de medida que mejor se correlaciona con la mortalidad del paciente es el DPGIP a las 24 horas del ingreso al SMI (T24).

      8 - Únicamente el sexo femenino y la edad del receptor son factores que asocian a la aparición de DPGIP a las 48 horas del ingreso al SMI (T48).

      9 - El comportamiento de la DPGIP es diferente según el tipo de transplante. La mejora en los pacientes con transplante unipulmonar es más lenta, de forma que a las 24 horas del ingreso al SMI la incidencia de DPGIP-T24 es significativamente superior en estos pacientes respecto a los sometidos a trasplante bipulmonar.

      Christie J, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D. Report of the ISHLT working group on primary lung graft dysfunction part II: Definition. A consensus statement of the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454-1459.

      Prekker M, Nath S, Walker A, Johnson A, Hertz M, Herrington C, Radosevich D, Dahlberg P. Validation of the proposed Interanional Society for Heart and Lung Transplantation grading system for Primary Graft Dysfunction after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25:371-378


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