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Introducción
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más diagnosticado en el mundo, con 604.000 nuevos casos y 342.000 muertes en el año 2020. La implantación de sistemas nacionales de cribado del cáncer de cuello uterino ha permitido reducir la incidencia y la mortalidad por esta causa, aunque estas siguen siendo elevadas en los países de bajos ingresos1.
El cribado del cáncer de cuello uterino se basa en un estudio combinado con citología, prueba del virus del papiloma humano (VPH) y un posible examen colposcópico y tratamiento2. La indicación de tratamiento de las lesiones precursoras se basa en el diagnóstico histológico de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) o de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o superior (HSIL/CIN2+) en la biopsia guiada por colposcopia (BGC)2. Sin embargo, se ha informado de que las tasas de concordancia entre la BGC y la conización oscilan entre el 42% y el 85,5%3-13. Esto podría implicar la no detección de lesiones de alto grado con posible progresión a cáncer cervical y el sobretratamiento de otras lesiones de bajo riesgo.
Las nuevas guías de colposcopia americanas y europeas14,15 proponen un cambio en el manejo de estas lesiones basado en el riesgo actual y futuro de HSIL/CIN3+, ya que tienen un pronóstico más cercano al del cáncer de cuello de útero16. Así pues, el cribado no consiste en identificar la lesión, sino en detectar aquellas lesiones con riesgo de progresión. Para ello, se necesitan nuevos biomarcadores, como el genotipado del VPH o los paneles de metilación del ADN17-19, que permitan una mejor selección de las pacientes. Con estos avances, en los próximos años se producirá una disminución de los estudios colposcópicos que reducirá la tasa de sobretratamiento, lo cual es especialmente importante en mujeres jóvenes, ya que se ha asociado a complicaciones en futuros embarazos20.
El objetivo del presente estudio es determinar la tasa de concordancia entre la BGC y la conización, y evaluar la utilidad del genotipado del VPH para detectar lesiones HSIL/CIN3+.
Método
Diseño del estudio
Estudio observacional y retrospectivo, evaluado y aprobado por los comités de ética de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (CEO32102) y del Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena.
Se estudiaron las pacientes a quienes se realizó una conización en la unidad de patología del tracto genital inferior del servicio de ginecología y obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario Santa Lucía - Santa María del Rosell (Cartagena), entre noviembre de 2011 y diciembre de 2018. De forma retrospectiva, se revisaron las historias clínicas de las pacientes para obtener los datos clínico-patológicos y los estudios realizados, como el genotipado del VPH y los resultados de la BGC y de la conización realizada mediante escisión amplia de la zona de transformación (LLETZ, large loop excision of the transformation zone). Se realizó una revisión de los expedientes histológicos para comparar el diagnóstico histológico de BGC que era la indicación de tratamiento con el resultado histológico de la muestra de conización por LLETZ (método de referencia).
Como motivos de inclusión, se consideraron todas aquellas pacientes que habían sido tratadas mediante LLETZ durante el periodo de estudio y que tenían un estudio histológico por BGC previo a la conización con un resultado CIN1, CIN2 o CIN3. Como motivos de exclusión, consideramos la no realización de BGC previa a la conización (o la no disponibilidad de acceso a su informe), la inmunosupresión, el antecedente de conización, el resultado histológico tras la conización que no fuera CIN1, CIN2, CIN3 ni carcinoma invasivo, o que la indicación de conización se debiera a una discrepancia citohistológica.
Población de estudio
Se consideraron un total de 616 pacientes sometidas a conización entre noviembre de 2011 y diciembre de 2018. Excluimos de este estudio la no realización de BGC previa a la conización (n = 9), las pacientes inmunocomprometidas (virus de la inmunodeficiencia humana, tratamiento con corticoides, etc.; n = 5), aquellas con antecedentes de conización previa (n = 8), diagnóstico de adenocarcinoma (n = 3) o cuya indicación se debió a discrepancias citohistológicas (n = 13). Fueron incluidas un total de 578 pacientes.
Procedimiento quirúrgico
Durante el período de estudio, nuestra institución realizó la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino siguiendo las recomendaciones de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)21 y de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC)22. En caso de un resultado de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado o de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (LSIL/CIN1), se recomienda un control colposcópico anual, y si la lesión persiste (LSIL/CIN1 durante al menos 2 años se recomienda el tratamiento escisional (LLETZ). El diagnóstico de HSIL/CIN2+ implica el tratamiento de la lesión, excepto en caso de embarazo. En las mujeres menores de 30 años, si se cumplen los criterios estrictos (consentimiento de la paciente, posibilidad de seguimiento, colposcopia evaluable y zona de transformación visible, lesión totalmente visible, < 50% de lesión cervical y ausencia de afectación endocervical [lesión sin afectación del canal endocervical o legrado endocervical negativo]) podría considerarse la observación sin tratamiento durante 2 años.
El examen colposcópico se realiza tras la aplicación de ácido acético al 5% en el cuello uterino. En algunos casos, el estudio se completó con la aplicación de solución de Lugol. Todos los estudios fueron realizados por un médico adscrito a la unidad de patología del tracto genital inferior de nuestro hospital o por un residente supervisado. La biopsia cervical se realizó bajo guía colposcópica (BGC) de las áreas de sospecha.
La LLETZ se realizó bajo sedación en el quirófano o con anestesia intracervical en la consulta, con instilación de 2 ml de mepivacaína al 2% en cada cuadrante del cuello uterino. Se utilizó un espéculo con extractor de humos y, antes del tratamiento, se aplicó ácido acético en el cuello uterino para el estudio colposcópico. La conización fue guiada por colposcopia con un monitor de vídeo adjunto. Dependiendo del tipo de zona de transformación, se utilizó una técnica de conización diferente. Para las zonas de transformación de los tipos 1 y 2 se utilizó un bucle (20 mm/8 mm), con la escisión de toda la zona de transformación en un solo paso; para la de tipo 3 se añadió un segundo paso con un asa más pequeña (10 mm/10 mm) para una ampliación del canal endocervical. El espécimen se envió al departamento de anatomía patológica tras ser referenciado con sutura a las 12 horas, marcado con tinta en la cara interna y colocado en un recipiente con solución de formol al 10%. Los tejidos se incrustaron en parafina y luego se cortaron en secciones de 3 μm de grosor para su tinción con hematoxilina y eosina en una máquina automática de tinción de portaobjetos (Gemini AS Thermo, Kalamazoo, MI, USA).
Recogida de datos
Para evaluar la correlación entre los resultados histológicos de la BGC y la LLETZ se seleccionó el área con mayor grado patológico. Se consideraron como referencia los resultados de la LLETZ. Los resultados de la BGC incluidos fueron CIN1, CIN2 y CIN3, y se compararon con los resultados de la LLETZ: negativo (o ausencia de lesión), CIN1, CIN2, CIN3 o carcinoma invasivo.
El genotipado del VPH se realizó con la prueba de detección del VPH 28 Anyplex II y la prueba Cobas 4800. Hasta 2014, en nuestro hospital solo estaba disponible el Test Anyplex II, y posteriormente fue sustituido por el Test Cobas 4800. El Anyplex II HPV 28 Detection Test es una prueba molecular de tipo Multiplex que, mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite la detección de 14 tipos de VPH de alto riesgo (arVPH) (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), cinco probablemente cancerígenos (parVPH) (VPH 26, 53, 69, 73 y 82) y nueve de bajo riesgo (brVPH) (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61 y 70)23. La prueba Cobas 4800 realiza la amplificación y detección por PCR en tiempo real y permite detectar el VPH16, el VPH18 y otros arVPH (VPH 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68)24. En este estudio se incluyeron las pruebas de VPH realizadas dentro del año anterior a la fecha de conización. Para la comparación de genotipos de VPH, los resultados se simplificaron en cuatro grupos: sin infección por arVPH, infección por VPH16, infección por VPH18 y otra infección por arVPH. No se tuvieron en cuenta los tipos de brVPH.
Análisis estadístico
La estadística se llevó a cabo con Microsoft Excel (versión 2016). Se realizó un análisis descriptivo para evaluar las características clinicopatológicas de la población de estudio. La comparación entre los resultados de la BGC y de la conización se muestran en la tabla 1. Para evaluar la concordancia entre los resultados histológicos de BGC y LLETZ se calculó el coeficiente kappa (κ) de Cohen. Consideramos los valores de κ < 0 como sin concordancia, 0,0-0,20 como insignificante, 0,21-0,40 como baja, 0,41-0,60 como moderada, 0,61-0,80 como buena y 0,81-1,00 como muy buena. Los resultados patológicos de la BGC y de la conización se analizaron en el subgrupo de mujeres menores de 30 años.
Tabla 1 Estudio de correlación de los resultados patológicos de la biopsia guiada por colposcopia y la escisión amplia de la zona de transformación
| Resultado histológico tras LLETZ | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BGC | n | Tasa de discrepancia con LLETZ (%) | No lesión | CIN1 | CIN2 | CIN3 | Carcinoma invasivo |
| CIN1 | 104 | 37 (35,58%) | 11 (10,6%)‡ | 67 (64,4%)† | 13 (12,5%)* | 13 (12,5%)* | 0 (0%)* |
| CIN2 | 172 | 118 (68,60%) | 5 (2,9%)‡ | 27 (15,7%)‡ | 54 (31,4%)† | 85 (49,5%)* | 1 (0,5%)* |
| CIN3 | 302 | 68 (22,52%) | 11 (3,6%)‡ | 34 (11,3%)‡ | 20 (6,6%)‡ | 234 (77,5%)† | 3 (1%)* |
| Total | 578 | 223 (38,6%) | 27 (4,7%) | 128 (22,1%) | 87 (15%) | 332 (57,5%) | 4 (< 1%) |
CGB: biopsia guiada por colposcopia; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; LLETZ (large loop excision of the transformation zone): escisión amplia de la zona de transformación.
*Subdiagnóstico.
†Correctamente diagnosticado.
‡Sobrediagnóstico.
Se realizó un estudio descriptivo del genotipado del VPH y de los resultados de la BGC y la conización. Se calculó la odds ratio (OR) para HSIL/CIN3+ después de la conización (método de referencia) basándose en el genotipo del VPH. Posteriormente, se calculó la OR de HSIL/CIN3+ después de la conización basándose en el genotipo del VPH y en el resultado de la BGC: CIN1, CIN2 y CIN3. Para estos análisis se consideró un intervalo de confianza del 95% (IC95%).
Resultados
Un total de 578 pacientes fueron incluidas en nuestro estudio, cuyas características clinicopatológicas se muestran en la tabla 2. La edad media del grupo fue de 37,1 años (rango: 19-77 años). Distribuyéndolas por rangos de edad, 171 pacientes (29,60%) tenían menos de 30 años, 333 (59%) tenían entre 30 y 50 años, y 66 (11,40%) tenían más de 50 años. El intervalo de tiempo entre la BGC y la LLETZ fue de 2,13 meses (rango: 1-8 meses).
Tabla 2 Características clinicopatológicas de la población estudiada
| Edad | |
|---|---|
| < 30 años | 171 (29,60%) |
| 30-50 años | 341 (59%) |
| > 50 años | 66 (11,40%) |
| Estado menopáusico | |
| Sí | 73 (12,63%) |
| No | 505 (87,37%) |
| Fumadora | |
| Sí | 208 (36.0%) |
| No | 263 (45.5%) |
| Desconocido | 107 (18.5%) |
| Método anticonceptivo | |
| Anticoncepción hormonal | 151 (26.1%) |
| Anticoncepción no hormonal | 341 (59.0%%) |
| Desconocido | 86 (14.9%) |
| Paridad | |
| ≥ 1 | 395 (68,34%) |
| < 1 | 183 (31,66%) |
| Genotipado del VPH | |
| Negativo | 54 (11,06%) |
| VPH 16 | 242 (49,59%) |
| VPH 18 | 25 (5,13%) |
| Otros arVPH | 167 (34,22%) |
VPH: virus del papiloma humano; arVPH: tipos de VPH de alto riesgo.
En un tiempo máximo de 1 año antes de la conización se realizaron en total 488 pruebas de VPH (84,45%), de las cuales 54 fueron negativas para arVPH (11,06%), 242 tenían infecciones por VPH16 (49,59%), 25 fueron positivas para VPH18 (5,13%) y 167 tenían una infección por otro arVPH (34,22%).
Estudio de correlación entre BGC y LLETZ
El resultado patológico tras la LLETZ se consideró de referencia (los resultados se muestran en la tabla 1). La tasa global de concordancia entre los resultado de BGC y LLETZ fue del 61,4% y la tasa de discordancia fue del 38,6%. Las tasas de concordancia y discordancia en los diferentes grupos de CIN fueron: 64,42% y 35,58% en CIN1, 31,40% y 68,60% en CIN2, y 77,48% y 22,52% en CIN3. El coeficiente κ de Cohen para el diagnóstico de CIN1 para BGC y LLETZ fue de 0,47 (concordancia moderada), para el diagnóstico de CIN2 fue de 0,27 (concordancia baja) y para el diagnóstico de CIN3 fue de 0,42 (concordancia moderada). La tasa de concordancia para el diagnóstico de HSIL/CIN2+ fue del 82,92% y el coeficiente κ de Cohen fue de 0,48 (acuerdo moderado).
Las tasas globales de sobrediagnóstico y subdiagnóstico con BGC fueron del 18,68% y el 19,89%, respectivamente. La tasa de sobrediagnóstico fue del 10,6% en CIN1, del 18,6% en CIN2 y del 21,5% en CIN3; mientras que la tasa de subdiagnóstico fue del 25% en CIN1, del 50% en CIN2 y del 1% en CIN3. Hubo cuatro casos de carcinoma invasivo: uno en el grupo CIN2 y tres en el grupo CIN3.
La misma comparación entre los resultados de BGC y LLETZ se realizó en el grupo de pacientes menores de 30 años (tabla 3). La tasa de concordancia global fue del 62,79% y la de discordancia fue del 37,21%. Las tasas de concordancia y discordancia en los diferentes grupos de CIN fueron: 65% y 35% en CIN1, 39,58% y 60,42% en CIN2, y 73,08% y 26,92% en CIN3. El coeficiente κ de Cohen para el diagnóstico de CIN1 para BGC y LLETZ fue de 0,36 (baja concordancia), para el diagnóstico de CIN2 fue de 0,35 (baja concordancia) y para el diagnóstico de CIN3 fue de 0,35 (baja concordancia). La tasa de concordancia para el diagnóstico de HSIL/CIN2+ fue del 82,78% y el coeficiente k de Cohen fue de 0,42 (concordancia moderada).
Tabla 3 Estudio de correlación de los resultados patológicos de la biopsia guiada por colposcopia y la escisión amplia de la zona de transformación en menores de 30 años
| Resultado histológico tras LLETZ | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BGC | n | Tasa de discrepancia con LLETZ (%) | No lesión | CIN1 | CIN2 | CIN3 | Carcinoma invasivo |
| CIN1 | 20 | 7 (35%) | 3 (15%)‡ | 13 (65%)† | 0 (0%)* | 4 (20%)* | 0 (0%)* |
| CIN2 | 48 | 29 (60,42%) | 0 (0%)‡ | 8 (16,67%)‡ | 19 (39,58%)† | 21 (43,75%)* | 0 (0%)* |
| CIN3 | 104 | 28 (26,92%) | 3 (2,88%)‡ | 15 (14,42%)‡ | 10 (9,61%)‡ | 75 (72,11%)† | 1 (< 1%)* |
| Total | 172 | 64 (37,21%) | 6 (3,5%) | 36 (20,93%) | 29 (16,86%) | 100 (58,14%) | 1 (< 1%) |
CGB: biopsia guiada por colposcopia; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; LLETZ (large loop excision of the transformation zone): escisión amplia de la zona de transformación.
*Subdiagnóstico.
†Correctamente diagnosticado
‡Sobrediagnóstico.
Las tasas globales de sobrediagnóstico y subdiagnóstico con la BGC fueron del 22,67% y del 15,11%, respectivamente. La tasa de sobrediagnóstico fue del 15% en CIN1, del 16,67% en CIN2 y del 26,91% en CIN3; y la tasa de subdiagnóstico fue del 20%, el 43,75% y < 1%, respectivamente. Hubo un caso de carcinoma invasivo en el grupo CIN3.
Estudio de genotipado del VPH
Los resultados de la prueba del VPH según el diagnóstico histológico final tras la conización se resumen en la tabla 4. Todos los casos con carcinoma invasivo fueron VPH16 positivos.
Tabla 4 Comparación de los resultados del test de VPH con los diagnósticos histológicos tras la escisión amplia de la zona de transformación
| VPH 16 | VPH 18 | Otros arVPH | Negativo | |
|---|---|---|---|---|
| No lesión | 7 | 0 | 14 | 6 |
| CIN1 | 31 | 7 | 50 | 31 |
| CIN2 | 11 | 4 | 43 | 10 |
| CIN3 | 189 | 14 | 60 | 7 |
| Carcinoma | 4 | 0 | 0 | 0 |
| Invasivo | 242 | 25 | 167 | 54 |
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VPH: virus del papiloma humano; arVPH: tipos de VPH de alto riesgo.
En general, al calcular la OR de HSIL/CIN3+ en función del genotipado del VPH, e independientemente del resultado anterior de la BGC, obtuvimos para el VPH16 una OR de 8,02 (IC95%: 5,32-12,1), para el VPH18 una OR de 0,99 (IC95%: 0,44-2,24), para otros arVPH una OR de 0,28 (IC95%: 0,19-0,41) y para un resultado negativo para arVPH una OR de 0,09 (IC95%: 0,04-0,21).
Posteriormente se calculó la OR de HSIL/CIN3+ en presencia de infección por VPH16 separando a las pacientes según el resultado de la BGC. La presencia de VPH16 en el grupo CIN1 tuvo una OR de 3,86 (IC95%: 1,14 - 13,03), en el grupo CIN2 una OR de 2,4 (IC95%: 1,17-4,9) y en el grupo CIN3 una OR de 12,24 (IC95%: 6,21-24,12). Estos resultados se muestran gráficamente en la figura 1.
Discusión
Durante años, la indicación de tratamiento escisional de una lesión precursora de cáncer de cuello uterino se ha basado en el diagnóstico histológico de lesiones HSIL/CIN2+21. Sin embargo, la clasificación de CIN presenta un importante índice de discrepancia entre diferentes patólogos, principalmente en torno a su valor intermedio (CIN2)25,26. Los resultados de nuestro trabajo muestran una tasa de discrepancia global entre los resultados de la BGC y la LLETZ del 38,6%, de manera que en más de uno de cada tres casos no coincide la indicación de tratamiento con el diagnóstico final. Además, esta tasa de discrepancia aumenta hasta el 68,60% en el caso de la CIN2. El coeficiente κ de Cohen mostró una concordancia moderada para el diagnóstico de CIN1, CIN3 y HSIL/CIN2+, y una concordancia baja (0,27) para el diagnóstico de CIN2.
Actualmente existe un cambio de paradigma en la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino hacia un manejo basado en el riesgo de desarrollar HSIL/CIN3+2,14. Si existe un riesgo elevado (≥ 4%) de HSIL/CIN3+ se debe remitir a la paciente para una evaluación colposcópica y, si es necesario, una BGC y un posible tratamiento14. Las últimas guías destacan la necesidad de nuevos biomarcadores y de no utilizar únicamente los hallazgos citohistológicos para el manejo y la prevención de estas lesiones2,14. Los estudios anteriores han mostrado tasas de concordancia muy diferentes entre los resultados histológicos de BGC y de la conización, que van del 42% al 85,5%3-13. Posibles explicaciones de estas discrepancias podrían ser las diferencias en el diseño del estudio, la población incluida o la clasificación de las lesiones precursoras utilizada. Cuando la concordancia entre las pruebas se basó en el diagnóstico de HSIL/CIN2+, los resultados oscilaron entre el 71,9% y el 85,5%4,7,10; valores superiores a los obtenidos cuando se utilizó la clasificación CIN (42% a 57,29%)3,5,8,9. Nuestros resultados son concordantes con los datos publicados, al obtener una tasa de concordancia global entre BGC y LLETZ del 61,4% para el diagnóstico de los diferentes grados de NIC y del 82,92% para el diagnóstico de HSIL/CIN2+.
Aunque la CIN2 tiene un pronóstico diferente de persistencia, progresión y recidiva espontánea que la CIN3, ambas se incluyen como HSIL y se tratan mediante escisión27,28. La clasificación de las displasias cervicales en LSIL/CIN1 y HSIL/CIN2+ fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un intento de resolver las dificultades diagnósticas29. Como opción de mejora, en 2012 se publicó el proyecto LAST30, que proponía la reclasificación de las lesiones CIN2 en LSIL o HSIL según fueran p16 negativas o positivas. Sin embargo, dentro del grupo HSIL se han demostrado diferencias pronósticas, con un menor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino las CIN2 p16 positivas en comparación con las CIN331. Por ello, en 2020, la OMS propuso incluir dentro de la categoría HSIL si se trata de HSIL/CIN2 o HSIL/CIN332. Estos datos sugieren la necesidad de nuevos biomarcadores para seleccionar aquellas lesiones con mayor riesgo de progresión26,33-35. Las recomendaciones de la ASCCP14 se basan en el riesgo de desarrollar HSIL/CIN3+, ya que se trata de lesiones con factores de riesgo y progresión más similares a los del cáncer de cuello uterino16.
Nuestro estudio muestra unas tasas de sobrediagnóstico y de subdiagnóstico con la BGC del 18,68% y el 19,89%, y en el grupo CIN2 del 18,6% y el 50%, respectivamente. Estos resultados son similares a los observados en mujeres menores de 30 años para CIN2, con tasas del 16,67% y del 43,75%, respectivamente. Según nuestros datos, casi el 50% de las pacientes diagnosticadas de CIN2, que pueden ser candidatas a tratamiento expectante, son diagnosticadas como HSIL/CIN3+ en el diagnóstico definitivo. En estudios anteriores, las tasas de sobrediagnóstico oscilaban entre el 15,4% y el 41%, y las tasas de subdiagnóstico entre el 11,8% y el 26,6%3-5,9-11; para CIN2, entre el 28,3% y el 57,4% y entre el 11,7% y el 37%, respectivamente3,5,6,8,9. De nuevo, la clasificación como CIN2 parece insuficiente y no permite discriminar a la población de riesgo de HSIL/CIN3+.
El tratamiento por escisión para el manejo de la displasia cervical ha demostrado ser eficaz y seguro36. Sin embargo, este tratamiento puede presentar complicaciones en futuros embarazos, por lo que debe evitarse el sobretratamiento, especialmente en mujeres jóvenes20,37. Según las guías de colposcopia europeas y americanas14,15, el tratamiento escisional está indicado para un diagnóstico histológico de HSIL/CIN2+. Sin embargo, el tratamiento conservador podría considerarse en mujeres jóvenes (menores de 30 años), con diagnóstico de CIN2, menos del 50% del cuello uterino afectado y colposcopia evaluable con una zona de transformación visible. El manejo conservador de estas lesiones ha mostrado una tasa de regresión del 47%28, siendo aún más frecuente en mujeres menores de 30 años27.
El manejo de estas lesiones en función del riesgo actual y futuro de desarrollar HSIL/CIN3+ otorga un papel muy relevante al VPH14. Según las recomendaciones de la ASCCP, las infecciones por VPH16/18 presentan un alto riesgo de HSIL/CIN3+ y deben ser remitidas para valoración colposcópica incluso con un resultado citológico negativo38,39. En nuestro estudio, la presencia de VPH16 en el año anterior a la LLETZ mostró un riesgo significativamente mayor de que la lesión final fuera HSIL/CIN3+ (OR: 8,02; IC95%: 5,32-12,1), y este riesgo se mantuvo significativo independientemente del resultado citológico previo. Por otro lado, no se encontró relación entre la presencia de lesión de H-SIL/CIN3+ con la infección por VPH18 o por otros arVPH. La ausencia de infección de VPH previo al tratamiento se asoció a menor riesgo de lesión.
Se han investigado diferentes factores que podrían influir en la falta de concordancia entre la BGC y la conización. Se ha demostrado que la edad es una variable que podría disminuir la eficacia diagnóstica de la BGC, ya que se ha comprobado que la edad avanzada aumenta el fracaso diagnóstico de HSIL9-11,40. Una posible explicación podría ser la peor visualización de la unión escamocolumnar en las mujeres posmenopáusicas, lo que llevaría a un mal estudio colposcópico. Otras variables, como la experiencia del colposcopista, el mayor intervalo de tiempo entre la BGC y la LLETZ, los estudios citológicos previos o el número de partos, también parecen influir en las discrepancias diagnósticas entre la BGC y el tratamiento escisional5,9,41,42. Por otro lado, el número de biopsias realizadas parece aumentar la sensibilidad de la prueba9,43.
Entre las limitaciones de nuestro estudio está su diseño retrospectivo. Como fortalezas destacamos que incluyó un amplio periodo de tiempo con una gran población y se realizó en la unidad de patología cervical de un único centro, por lo que el estudio y la técnica fueron muy homogéneos.
Conclusiones
La indicación de tratamiento de las lesiones precursoras basada en el diagnóstico histológico de BGC parece insuficiente, en especial para el diagnóstico de HSIL/CIN2, que tiene una tasa de concordancia entre BGC y LLETZ del 61,4% y un coeficiente κ de Cohen con baja concordancia (0,27). El cambio de paradigma hacia un enfoque en el riesgo de HSIL/CIN3+ nos obliga a utilizar nuevos biomarcadores para seleccionar de una manera más eficiente a las pacientes candidatas a tratamiento. La utilización del test de VPH y el hallazgo de la infección por VPH16 mostró un aumento significativo del riesgo independientemente del resultado de la BGC. La búsqueda de nuevos biomarcadores parece esencial para mejorar la indicación de un tratamiento, evitando los posibles riesgos de sobretratamiento o subdiagnóstico.
