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Introducción
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es causada por el coronavirus SARS-CoV-2.
Este nuevo agente es similar al coronavirus del sín drome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y al co ronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV).
Los primeros casos fueron descritos en Wuhan, China, en diciembre de 20191. Su alta contagiosidad y rápida diseminación hizo que fuera declarada Pande mia Global por la OMS en marzo de 2020. En adultos COVID-19 se presenta frecuentemente con tos y fiebre, lo que en algunos pacientes evoluciona a un síndrome de distrés respiratorio agudo severo (SARS)2. En niños, la evolución de COVID-19 es generalmente benigna, con síntomas leves y muchas veces incluso asintomáti- cos, con baja mortalidad reportada3-5.
El compromiso pulmonar severo que produce el virus estaría causado por una respuesta inflamatoria exagerada (hiperinflamación), con una secreción des regulada de citoquinas, dependiente mayoritariamente de IL-6 y un cuadro similar a una linfohistiocitosis he- mofagocítica (HLH)6,7. Por lo anterior, se ha plantea do el eventual uso de terapias inmunomoduladoras e inmunización pasiva en el manejo de pacientes seve ramente enfermos7. La identificación del genoma viral del SARS-CoV-2 ha permitido desarrollar test para su diagnóstico.
Considerando su alta tasa de contagiosidad las es trategias deben estar enfocadas fundamentalmente en la prevención, seguimiento epidemiológico y final mente lograr terapias efectivas cuando se adquiere la infección.
A partir del 5 de abril de 2020, se han reportado más de 1,2 millones y 69.000 fallecidos en más de 200 países8. En Chile al 13 de abril de 2020 se han reporta do 7.917 casos, de los cuales han requerido hospitaliza ción en Unidades de Cuidados Intensivos 379 (4,8%) y han fallecido 92 (1,2%)9.
Debido a la importancia de la prevención tanto en los niños, sus padres y el personal de salud es que se han realizado recomendaciones para ayudar al gas- troenterólogo pediátrico a tomar la mejor decisión al momento en que se vea enfrentado a niño que requie ra un procedimiento endoscópico, asimismo cuando el médico tiene a su cargo un niño con sospecha o diag nóstico de enfermedad inflamatoria intestinal poder realizar en forma correcta la prevención de COVID-19 considerando que contagio con coronavirus en niños con preexistencia eventualmente podría ser de mayor gravedad al desarrollar la enfermedad10. El presente documento tiene por objetivo entregar recomendacio nes en este sentido, adaptadas a la realidad nacional. Este documento no pretende ser una revisión de la infección y pandemia por COVID-19, de la cual se dispo ne información confiable en diferentes medios.
1. Recomendaciones para realizar procedimientos endoscópicos en pacientes pediátricos en época de Pandemia por COVID-19
El propósito de esta sección es entregar recomen daciones para disminuir la probabilidad de contagio del personal de salud con el fin de preservar el nor mal funcionamiento de las unidades de endoscopía y, a su vez, evitar exponer innecesariamente a pacientes y acompañantes a la posibilidad de contraer la infección al acudir a un centro hospitalario.
Estas recomendaciones deberán ser actualizadas conforme varíe la situación epidemiológica del país y evidencia en relación al virus. Debe considerar y com- patibilizarse con los protocolos de los diferentes cen tros hospitalarios, y tener en cuenta las factibilidades técnicas de que disponen cada uno de ellos.
Antecedentes
La transmisión del virus es a través de secreciones respiratorias y aerosoles en gotas, las que pueden al canzar hasta dos metros de distancia11 desde el sujeto infectado a su alrededor. Además, se ha confirmado presencia de virus tanto en biopsias de colon como en deposiciones, agregando la posibilidad de transmisión fecal-oral12. Igualmente, se tiene conocimiento de so brevivencia por tiempo variable del virus en diferentes superficies, obligando a considerar los fómites del pa ciente y las superficies de los lugares donde ha estado, también como fuente de contagio potencial.
La realización de procedimientos gastroenterológicos, y particularmente las endoscopías, suponen un riesgo alto de contagio para el personal de salud13. La endoscopía genera aerosoles durante la inserción del endoscopio en la faringe, la intubación del esófago y durante la inserción y remoción de accesorios por el canal de trabajo14. Por otra parte, para los pacientes y acompañantes, el acudir a un centro hospitalario supo ne también un riesgo adicional. Esto ha generado una necesidad urgente de establecer protocolos y recomen daciones en relación a la realización de procedimientos endoscópicos, los que deben abordarse a la brevedad para minimizar riesgos de contagio.
Recomendaciones
I. Clasificar el procedimiento como urgente/impos tergable o no urgente/postergable
Al agendar el procedimiento, el funcionario res ponsable debe contactarse con un endoscopista del staff para confirmar si es pertinente o no:
- Solo debieran agendarse endoscopías en pacientes con patologías que estén comprometiendo su vida o en quienes no hacerla pueda empeorar el pro nóstico de su enfermedad (Tabla 1).
- Se debe evitar o diferir endoscopía en pacientes con patología en que se pueda iniciar un tratamiento empírico y el beneficio de éste supere el riesgo de diferir o no realizar el procedimiento, como es el caso del dolor abdominal crónico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, diarrea crónica, anemia crónica, enfermedad celíaca, entre otras. En esta última condición, si los anticuerpos antitransglu- taminasa son menores a 10 veces el punto de corte y el paciente está asintomático, se podría mante ner en dieta con gluten y diferir unos meses la endoscopía. Si los antitransglutaminasa son mayores a 10 veces el punto de corte, se puede iniciar una dieta sin gluten de forma empírica.
II. Preparación del procedimiento
- Preevaluación epidemiológica y clínica del pacien te y acompañante al agendar hora y en sala de espera:
• Preguntar por historia reciente o presencia de fiebre, manifestaciones respiratorias o antece dentes de contacto con pacientes confirmados o con sintomatología sugerente de infección por COVID-19.
• Controlar temperatura del paciente y del acom pañante.
• En caso de sospecha de infección por CO- VID-19, suspender endoscopía y activar pro tocolo correspondiente, según como se haya implementado en cada centro hospitalario (traslado a Servicio de Urgencia u otra Uni dad establecida para manejo de casos sospe chosos).
- Se recomienda al paciente asistir con solo 1 acom pañante.
- Tanto el paciente como su acompañante deben usar mascarilla quirúrgica al ingresar al recinto hospitalario.
- Lavado de manos del paciente con agua y jabón o con solución a base de alcohol.
III. Los pacientes cursando COVID-19 o que están en estudio de éste, deben realizarse el procedimiento endoscópico en pabellón con presión negativa
IV. En pabellón de endoscopía
a. Lavado de manos con agua y jabón o con solución a base de alcohol, antes y después de toda interac ción con el paciente, elementos potencialmente in fecciosos y antes de ponerse y retirarse los EPP.
b. Solo el personal esencial debería estar presente en el pabellón.
c. Asegurar que el personal disponga y use elementos de protección personal (EPP) adecuados en fun ción del riesgo1.
- En situación de bajo riesgo.
• Mascarilla quirúrgica.
• Antiparras o máscara de protección facial.
• Bata o delantal desechable.
• Guantes de procedimiento.
• Gorro desechable.
• Cubrecalzado desechable.
- En situación de alto riesgo2 o con pacientes COVID-19 confirmado.
• Mascarilla N95/FFP2.
• Delantal plástico desechable que debe cubrir completamente las extremidades superiores y hasta bajo la rodilla.
• Antiparras o máscara de protección facial.
• Doble guante.
• Gorro desechable.
• Cubrecalzado desechable.
d. El personal debe saber cómo ponerse y retirarse los elementos EPP. Es aconsejable una capacitación previa y la supervisión permanente entre miem bros del equipo (se sugiere ver https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf).
e. Tomar medidas que reduzcan la generación de aerosoles por parte del paciente durante el procedimiento, como cubrir la boca con compresas o mascarilla. De igual manera, debe manejarse de forma cuidadosa las válvulas aire/agua y el canal de trabajo del endoscopio.
f. Al término de la atención del paciente debe reali zarse aseo convencional del pabellón e incluir limpieza de superficies con paño y solución desinfec tante según política de limpieza y desinfección de cada unidad de endoscopia.
g. La desinfección de equipos endoscópicos y de in sumos reutilizables, debe realizarse de acuerdo con recomendaciones habituales16 y debe considerar su traslado a sala de desinfección de alto nivel (DAN) en recipientes o bolsas cerradas. El personal de la sala DAN debe usar medidas de protección perso nal adecuadas.
h. Todos los insumos desechables deben ser elimina dos e incinerados según política del centro hospi talario.
V. Formación de equipos, estrategia on/off
Es recomendable que cada centro organice a su personal de endoscopia en equipos independientes y con las capacidades necesarias para resolver las necesi dades de los pacientes. La idea es minimizar el contagio simultáneo y preservar unidades operativas, libres de enfermedad, durante todo el período de pandemia. Se debe priorizar a personal de menor edad y con menos comorbilidades.
Comentario
Esta pandemia es un gran desafío para la humani dad y nosotros como médicos y endoscopistas tenemos responsabilidades adicionales al ejercer en unidades de riesgo y tener que proteger a nuestros pacientes, equi pos de trabajo y a nosotros mismos. Las recomenda ciones de este texto, sin pretender ser las definitivas, están orientadas a disminuir la diseminación del virus en el área que nos compete.
2. Recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) durante la pandemia por COVID-19
Antecedentes
El tratamiento en las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), tanto en adultos como en niños, se utiliza para controlar la respuesta inmunológica exa gerada que causa la enfermedad. Muchos de estos tra tamientos están asociados a un aumento del riesgo de determinadas infecciones, por lo que este grupo de pa cientes se podría considerar en mayor riesgo frente a la infección por SARS-CoV-2. A pesar de esto, el riesgo real de desarrollar COVID-19 en este grupo de pacien tes y sus implicancias no es conocido, como tampoco el adecuado ajuste que se debe hacer a la terapia para disminuir estos riesgos potenciales y a la vez disminuir las complicaciones de la enfermedad17. La población pediátrica con EII y SARS-CoV-2 pudiera tener reco mendaciones diferentes a las de los adultos debido a la evolución benigna de esta infección. Por otro lado, la enfermedad inflamatoria en niños tiende a ser más extensa y severa en comparación a los adultos y, por lo anterior, tienen una mayor necesidad de terapias inmunomoduladoras y terapias biológicas18.
En Chile muchos pacientes con EII tienen trata miento de mantención con fármacos inmunomoduladores como azatioprina, mercaptopurina o meto- trexato; o tratamiento biológico, como adalimumab, infliximab, golimumab o ustekinumab, que les per miten mejorar su calidad, estar en remisión clínica y/o endoscópica19.
La evidencia actual en relación a COVID-19 y EII en población pediátrica es escasa. Se sabe que hay 22 casos reportados a nivel mundial entre 0-19 años al 13 de abril (0-9 años 2; 10-19 años 22; 3 hospitali zados, ninguno en UCI ni VM), según el registro SECURE-IBD20. Basado en esta data limitada, se pue de inferir que el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 en niños con EII, estando con o sin te rapia inmunomoduladora y biológica, es bajo. Ade más, actualmente no hay evidencia de una peor evo lución del COVID-19 en este grupo de pacientes al relacionarlo con el tipo de tratamiento recibido. Por otro lado, la experiencia de China y Korea del sur nos muestra un mayor número de reactivaciones de la enfermedad por aplazamiento y suspensión de la terapia frente al temor inicial que produjo la infección por SARS-CoV-2. Por lo anterior, actualmente NO se recomienda modificar o sus pender la terapia en niños con EII frente al riesgo potencial de infectarse18. Cabe destacar que dado lo dinámico de la pandemia, esta recomendación puede modificarse en el fu turo a la luz de nueva evidencia.
Recomendaciones
A continuación, en concordancia con las recomendacio nes actuales de ACTECCU (Asociación Chilena de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), sugerimos las siguientes recomendaciones generales para todos los pacien tes con EII, independiente de su estado clínico y terapia recibida19:
I. No suspender el tratamiento. Los medicamentos no aumentan el riesgo de contraer COVID-19.
II. Promover la vacuna estacional de influenza.
III. Distanciamiento social. Permanecer en casa, restrin giendo el ingreso de personas (nadie sale, nadie entra).
IV. Evitar lugares con acumulación de personas. Contacto social mayor a 1 metro de distancia.
V. Recomendar: no viajar, dentro o fuera del país.
VI. No saludar de mano, besos o abrazos.
VII. Evitar contacto con personas que están enfermas; con o sin COVID-19.
VIII. Evitar tocarse la cara, incluyendo nariz, boca y ojos.
IX. Lavar manos con jabón varias veces al día por 20 se gundos y siempre después de ir al baño, antes de co mer y después de sonarse la nariz, toser o estornudar.
X. Evitar contacto directo con todo tipo de superficies en espacios públicos (como barandas, manillas) Si lo rea liza, debe lavar sus manos por al menos 20 segundos.
XI. Si no puede lavar manos con jabón, usar algún sanitizador con 60% de alcohol.
XII. En casa lavar y limpiar recurrentemente las superfi cies, idealmente con cloro.
XIII. Lavar diariamente WC con cloro ya que existe elimi nación del virus en las deposiciones.
Por otro lado, como Rama de Gastroenterología Pediá trica adherimos de manera completa a las recomendaciones específicas para el grupo de población pediátrica con EII, realizadas por el Grupo Porto de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pe diátrica) y que se detallan a continuación18:
I. La EII no confiere a los niños mayor riesgo de contraer la infección SARS-CoV-2 ni mayor severidad de esta.
II. Para disminuir el riesgo de infección en niños con EII, aplicar las mismas medidas que las recomendadas a la población general (distanciamiento social, lavado de manos, evitar contacto con personas infectadas).
III. Los niños con EII deben seguir con sus controles ha bituales para monitorizar la evolución de su enferme dad. Cuando el control presencial no sea posible, se recomienda el control a distancia (telemedicina, por ejemplo), sobre todo si el paciente se encuentra en re misión.
IV. En caso de presentar una enfermedad activa, esta debe ser manejada de la manera estándar, como antes del inicio de la pandemia, siguiendo los protocolos y re comendaciones vigentes, dado que el riesgo de una re activación mal manejada supera el riesgo potencial de una infección COVID-19, especialmente en niños.
V. No existe evidencia actual que ninguna de las tera pias para EII aumenten el riesgo de adquirir el SARS- CoV-2 o de una evolución más severa en caso de in fectarse. Por lo anterior, los niños no infectados deben continuar con su terapia habitual, incluyendo inmu- nomoduladores o terapias biológicas.
VI. Se pueden usar corticoides para el manejo de la cri sis de EII, pero como se recomienda en niños, estos deben ser suspendidos a la brevedad. En niños con enfermedad de Crohn, considerar la nutrición enteral exclusiva.
VII. El uso de los anti-TNF debes ser continuados en dosis e intervalos regulares. Los centros de infusión deben evitar las aglomeraciones y deben disponer de he rramientas de screening frente a la sospecha de CO- VID-19.
VIII. Cambio de infliximab a adalimumab en niños estables se desaconseja dado que el riesgo de reactivación en estas circunstancias está documentado.
IX. No existe una indicación clara de suspensión del tratamiento durante la infección COVID-19, considerando además el efecto prolongado de las drogas utilizadas. A pesar de lo anterior, recomendamos la suspensión transitoria de los inmunosupresores du rante cualquier enfermedad aguda febril hasta que la fiebre pase y el niño vuelva a su condición basal, in dependiente del resultado del test del SARS-CoV-2. En caso de un test SARS-CoV-2 positivo en un pa ciente asintomático la decisión de cambios en la tera pia debe ser individualizado. La mesalazina no debe suspenderse.
X. Cirugías electivas y estudios endoscópicos no urgentes deben ser pospuestos durante la pandemia.
Comentario
A pesar de la baja frecuencia de COVID-19 en pedia tría, se han descrito los primeros casos de SARS-CoV-2 en niños con EII. Esta infección aparentemente es menos severa que en los adultos, a la luz de la información dispo nible actualmente. Debemos estar atentos a la evolución de nuestros niños y velar por darles el mejor tratamiento a pesar de las circunstancias, manteniéndonos alerta a nueva evidencia que pueda modificar estas recomen daciones actuales.
