INTRODUCCIÓN

El saco folicular es un tejido embrionario dental que se origina a partir de la cresta neural y es el encargado de la formación de la porción ectomesenquimal del germen dentario (^{Meleti & van der Waal, 2013}). Histológicamente los sacos foliculares se caracterizan por ser un tejido conectivo fibrohialinizado o fibrolaxo, con presencia de nidos de restos epiteliales odontogénicos, pueden mostrar infiltrado inflamatorio agudo, mixto o crónico, calcificaciones dentales o distróficas, trabéculas óseas desvitalizadas, vasos sanguíneos, hemorragia y, ocasionalmente colonias bacterianas (Fig. 1). Generalmente el folículo se desintegra cuando el diente erupciona, sin embargo, cuando este proceso no ocurre o sucede de manera parcial, el folículo se adhiere al diente generando un aumento en la probabilidad de que se desarrolle una patología quística.

Los restos epiteliales odontogénicos (Fig. 2) cumplen un papel importante en la formación de quistes odontogénicos, principalmente el dentígero, que se caracteriza histológicamente por presentar epitelio de revestimiento escamoso aplanado o estratificado acantósico y algunas veces evidencia de células mucosas intraepiteliales (^{Kim & Ellis, 1993}).

Fig. 1 Saco folicular. Se observa tejido conectivo fibrohialinizado/ fibrolaxo con presencia de restos epiteliales odontogénicos. Tinción H-E, aumento 10X. 

Fig. 2 Saco folicular. Se observa tejido conectivo fibrohialinizado con presencia aislada de restos epiteliales odontogénicos y focos aislados de calcificación. Tinción H-E, aumento 10X. 

El quiste odontogénico originado del saco folicular de un diente incluido se presenta frecuentemente en el tercer molar inferior seguido por el canino superior y el premolar inferior (^{Dutra et al., 2015}). El diagnóstico puede darse por medio de imágenes, sin embargo, es el estudio histopatológico el que proporcionará el diagnóstico definitivo. Al realizar cortes histológicos con coloración con hematoxilina y eosina lo que guía el diagnóstico es el hallazgo de una pared quística de tejido conectivo fibroso denso o laxo revestida por epitelio escamoso aplanado o estratificado acantósico. (^{Tambuwala et al., 2015}) (Figs. 3 y 4).

Fig. 3 Saco folicular. Se observa tejido conectivo fibrolaxo con presencia nidos de restos epiteliales odontogénicos y focos aislados de calcificación. Tinción H-E, aumento 40X. 

Fig. 4 Quiste dentígero. Se observa pared quística revestida por epitelio escamoso estratificado acantósico. Estroma subepitelial fibrolaxo, presencia focal de restos epiteliales odontogénicos. Tinción H-E, aumento 4X. 

Se han descrito en la literatura varias teorías sobre la fisiopatología molecular y genética por la que un saco folicular se transforma en una lesión quística; teorías recientes proponen que las alteraciones en el gen p53 y la proteína FHIT (triada frágil de histidina) podrían considerarse marcadores responsables del desarrollo de quistes dentígeros, la hipótesis plantea que se origina probablemente a partir de la descomposición de las células en proliferación del folículo después de una erupción impedida (^{Malcic et al., 2008}).

El epitelio de revestimiento tiene un mayor potencial proliferativo que el de otros tipos de quistes odontogénicos (^{Li et al., 1996}), mostrando que la reacción negativa más alta de FHIT puede inducir la proliferación celular (^{Brkic, 2014}). Estos resultados soportan la inactivación de p53 a la que se le adjudica la formación de lesiones odontogénicas con crecimiento local y propiedades agresivas atribuidas a algunos quistes, incluso se menciona que puede ser un evento en el proceso genético de múltiples pasos que conduce a la transformación maligna del quiste dentígero. La alteración del gen FHIT está involucrada en el desarrollo de quistes odontogénicos, y ese FHIT anómalo y el gen p53 podrían ser marcadores de invasividad local o incluso de naturaleza neoplásica (^{Pramod & Shukla, 2011}).

La literatura reporta que la anomalía del gen FHIT se estima sobre el nivel de pérdida de ADN de heterocigosidad analizada, transcripciones FHIT del ARN mR alterado y ausencia o reducción de la proteína FHIT, detectando alteraciones en los tejidos normales de la tríada de la histidina, donde la anomalía puede deberse al empalme y al procesamiento anormal de la transcripción, ya que el gen se encuentra en una región propensa al daño inducido por el estrés y algunos de los cambios genéticos observados, esto podría ser un reflejo de una inestabilidad intrínseca debido al crecimiento de células cancerosas (^{Malcic et al., 2008}).

En cuanto al gen p53, que es uno de los genes supresores de tumores ubicado en el brazo corto del cromosoma 17 y está compuesto por 11 exones que codifican una fosfoproteína nuclear (^{Isobe et al., 1986}), la función alterada de p53 da como resultado una proliferación incontrolada de las células, sus mutaciones están presentes en más del 50% de los tumores malignos y comúnmente se relacionan con muerte celular frecuente, diferenciación disminuida de células y recidiva temprana (Isobe et al., 1986). Con lo anterior se ha postulado que existe un equilibrio entre proliferación celular, diferenciación y muerte en el desarrollo de los quistes de la mandíbula que resulta en la histopatología específica en el epitelio de revestimiento, esto sugiere que diferentes factores pueden estar involucrados en el desarrollo de estas lesiones (^{Malcic et al., 2008}).

Existen pocas publicaciones en las que se establezca la frecuencia y caracterización histopatológica de las patologías quísticas o de quistes dentígeros asociados con los terceros molares incluidos en la población colombiana (^{Fajardo Ortiz & Peña Vega, 2018}; ^{Peralta Ibarra et al., 2020}). Por lo tanto, es importante realizar estudios histológicos de los sacos foliculares de los terceros molares incluidos que permitan establecer la frecuencia de estos quistes odontogénicos, rangos de edad y sitios anatómicos más frecuentes de presentación.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron 30 sacos foliculares de terceros molares superiores e inferiores extraídos a pacientes atendidos en las clínicas de cirugía oral de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética en investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, para investigación de riesgos mínimos.

Se realizaron exodoncias de terceros molares incluidos, previo consentimiento informado de los pacientes, con retiro del saco folicular el cual se depositó en frasco con formol al 10 %. Posteriormente se remitió al servicio de patología oral y maxilofacial de la Facultad para procesamiento macroscópico, se fijó en el procesador de tejidos primero en formol, se deshidrató en alcohol al 70 %, posterior inclusión del tejido en bloque de parafina y corte en el micrótomo de 4 a 7 mm, desparafinado a una temperatura de 60°C durante una hora, baño de flotación, coloración con hematoxilina y eosina, y por último se adhirió al porta laminas. Finalmente, se realizó la observación e interpretación microscópica por un patólogo oral (CP) y un patólogo general con un microscopio de luz Nikon Alphaphot-2 YS2 y se elaboró el reporte con el diagnóstico definitivo.

Los resultados del informe histopatológico de cada biopsia se tabularon registrando la identificación, sexo y edad del paciente, la zona anatómica de donde fue extraído con el saco folicular, la descripción macroscópica, microscópica y el diagnóstico. Se realizaron tablas de contingencia y dependencia y test correspondientes para determinar si existía alguna asociación entre las variables del conjunto de datos, dichas asociaciones fueron: diagnóstico histopatológico y la zona anatómica de donde fue extraído el saco folicular, diagnóstico histopatológico y sexo.

RESULTADOS

Se procesaron un total de 30 biopsias, 13 de pacientes de sexo masculino y 17 de pacientes de sexo femenino, con edades comprendidas entre los 17 y los 36 años, encontrándose que 25 biopsias (83,33 %) fueron diagnosticadas como quiste dentígero, 9 de ellas tomadas del maxilar superior y 16 del maxilar inferior; 11 correspondían a pacientes masculinos y 14 a pacientes femeninos. A su vez el 20 % se relacionaron con el diente 18, el 16 % al diente 28; el 40 % al diente 38 y el 24 % al diente 48. Con relación a los hallazgos histológicos en el 67 % de las biopsias procesadas se observó epitelio escamoso estratificado aplanado, en el 63 % estroma fibrohialinizado y en el 60 % restos epiteliales odontogénicos.

Cinco biopsias fueron diagnosticadas como saco folicular, de las cuales dos correspondían a un paciente masculino y tres a pacientes femeninos, los dientes involucrados fueron 18, 28 para el caso masculino y 28, 38 y 48 para los casos femeninos. Histológicamente se observó tejido fibrohialinizado o fibrolaxo, con presencia de res- tos epiteliales odontogénicos (Figs. 5 y 6).

El diagnóstico histológico y la zona anatómica de donde fue extraído el saco folicular presentaron una asociación bajo el test exacto de Fisher con un valor p igual a 0,0085. Para las variables presencia de epitelio y sexo se utilizó la prueba de chi-cuadrado con corrección de Yates con un resultado igual a 0,0696 y un valor de p de 0,79. Respecto a las variables de diagnóstico histológico, epitelio y sexo, se obtuvo un valor de p de 0,1307, por lo tanto, no existe una asociación fuerte entre las variables. Igualmente, para las variables diagnóstico histológico, epitelio y posición del diente, se obtuvo un valor de p de 0,212, de tal forma que las únicas variables que presentaron una asociación estadísticamente significativa fueron diagnóstico histológico y zona anatómica.

Fig. 5 Quiste dentígero. Se observa cavidad quística revestida por epitelio escamoso aplanado. Estroma subepitelial fibrolaxo con presencia de moderado infiltrado inflamatorio mononuclear crónico linfoplasmocitario. Tinción H-E, aumento 40X. 

Fig. 6 Quiste dentígero. Se observa pared quística revestida por epitelio escamoso aplanado. Estroma subepitelial fibrolaxo. Tinción H-E, aumento 40X. 

DISCUSIÓN

Los sacos foliculares analizados en la presente serie de casos se diagnosticaron en un 83 % como quistes dentígeros, lo que pone de manifiesto la capacidad de transformación quística que poseen los sacos foliculares. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por ^{Peralta Ibarra et al. (2020}) en 17 sacos foliculares, con un diagnóstico de quiste dentígero en el 88.2 % de las muestras en una población similar. Del total de biopsias analizadas se diagnosticaron como sacos foliculares 5 casos, al contrario que lo reportado en el estudio realizado por ^{Meleti & van der Waal, (2013}) quienes realizaron revisiones de los informes de 164 folículos dentales encontrando que 130, es decir, el 79 % arrojaron un diagnóstico de saco folicular sin alteración. Estos resultados muestran una prevalencia de normalidad mayor al 50 %, sin embargo, el presente estudio sugiere que la tendencia a cambios quísticos puede ser mayor. ^{Mello et al. (2019}) en su estudio sobre prevalencia de quistes y tumores odontogénicos asociados a terceros molares incluidos reportan una prevalencia de 2,1 % para los quistes dentígeros, contrastando con los resultados de este estudio.

Al evaluar los datos del presente estudio, se halló que el diagnostico de quiste dentígero fue más frecuentemente en mujeres que en hombres, en cuanto a la edad se presentaron entre los 20 y los 30 años, esto último se encuentra en concordancia con lo reportado en la literatura. No obstante ^{Al-Khateeb & Bataineh (2006}) reportan que de 2.432 terceros molares mandibulares con quistes dentígeros asociados 1.397 (57%) se encontraron en hombres y 1.035 (42 %) en mujeres, con un predominio de sexo masculino definido en casi todos los grupos de edad. Por su parte, ^{Stathopoulos et al. (2011}) en estudio de quistes y tumores asociados a terceros molares incluidos reportan que en el grupo de pacientes con lesiones quísticas se encontraron 63 pacientes femeninos y 104 pacientes masculinos, con edades entre los 17 y los 47 años con una media en los 32 años. Además, ^{Adaki et al. (2013}) en estudio de la incidencia de cambio quístico en sacos foliculares de terceros molares incluidos reportaron 37 pacientes masculinos y 36 pacientes femeninos, con edades entre los 17 y los 35 años (media 23,95 años), de 73 especímenes analizados, 17 mostraron cambios quísticos; entre ellos 16 se diagnosticaron como quistes dentígeros y 1 como queratoquiste odontogénico, la mayoría de los cambios quísticos se presentaron en pacientes con edades entre los 26 y 30 años.

Con relación a la zona anatómica afectada se observó que la más frecuente para la presencia del quiste dentígero es la mandíbula con 16 casos comparado al maxilar superior donde se encontraron 9 casos. ^{Glosser & Campbell (1999}) en un estudio de 31 casos de quistes odontogénicos reportaron una alta predilección por la mandíbula con un total de 22 casos y 9 casos en la región maxilar. ^{Miranda da Rosa et al. (2015}) en su estudio sobre la relación de la posición y ubicación del tercer molar incluido con la aparición de quiste dentígero reportan 151 casos, de los cuales 53 fueron diagnosticados como quistes dentígeros, la gran mayoría de lesiones (84.9 %) se encontraban en la mandíbula. ^{Devi et al. (2014}) en su estudio de casos donde se analizaron quistes dentígeros múltiples reportan que los quistes dentígeros son los quistes más comunes de los maxi- lares y se asocian con mayor frecuencia con terceros molares mandibulares retenidos. Esta tendencia se debe a que los terceros molares mandibulares son los dientes que más alteraciones presentan en la erupción debido a la limitación de espacio.

Los hallazgos histopatológicos de interés para la identificación de quistes dentígeros que se encontraron fueron la presencia de epitelio escamoso estratificado aplanado y acantósico, el primero siendo el más frecuente con un 67% y el estroma de tipo fibrohialinizado fue el más reportado con un 63%, el fibrolaxo se presentó en un 30% (Fig. 6); en el 60% de los casos se encontraron restos epiteliales odontogénicos, tejido de gran importancia para la diferenciación de sacos foliculares y quistes dentígeros.

^{Lin et al. (2013}) analizaron 338 quistes dentígeros y describieron que el epitelio más frecuente fue el escamoso estratificado en 317 quistes. ^{Gupta & Ahuja (2018}) determinaron la incidencia de quistes dentígeros en terceros molares y reportan que bajo el microscopio el tejido folicular cuando es normal se presenta como un epitelio del esmalte reducido sin un epitelio escamoso bien formado, pero los tejidos considerados como quiste dentígero están revestidos por un epitelio escamoso estratificado. ^{Buyukkurt et al. (2010}) en su estudio de casos sobre quiste dentígeros asociados a dientes incluidos reportan que histológicamente, los quistes dentígeros están revestidos por una capa de epitelio escamoso estratificado no queratinizado, con una pared de tejido conectivo delgado que contiene restos epiteliales odontogénicos.

Finalmente, un hallazgo de relevancia del presente estudio radica en que los quistes dentígeros de tipo inflamatorio constituyen el 60% de los casos encontrándose un infiltrado inflamatorio crónico o mixto. Este hallazgo es corroborado en el trabajo de ^{Lin et al. (2013}), que reportan en su serie el 86.7 % de los quistes dentígeros (293 casos) con inflamación aguda, crónica o mixta, mostrando que aunque el quiste dentígero se considera lesión del desarrollo dental, la infección o inflamación son comúnmente encontradas.

CONCLUSIÓN

La caracterización histológica de los quistes dentígeros tempranos en la presente serie permite establecer que estos presentan generalmente un epitelio escamoso estratificado aplanado, estroma fibrohialinizado y restos epiteliales odontogénicos, así mismo, es frecuente encontrar características inflamatorias a pesar de ser quistes odontogénicos del desarrollo. Se encuentra relación entre los terceros molares incluidos y la presencia de patología quística asociada al saco folicular, siendo la más frecuente el quiste dentígero con una ubicación anatómica predominante en la zona mandibular. Se recomienda realizar estudios longitudinales con muestras representativas, así como con el empleo de marcadores con inmunohistoquímica para determinar la asociación de patologías quísticas o tumorales odontogénicas con los sacos foliculares de los terceros molares incluidos.