INTRODUCCIÓN

El músculo piriforme deriva su nombre por su forma de pera, originándose en la cara anterior del sacro alrededor de los forámenes sacros formado por tres o cuatro fascículos, más o menos diferenciados a un nivel correspondiente a las vértebras sacras segunda, tercera y cuarta (^{Testut & Latarjet, 1972}). Se funden constituyendo un sólo músculo aplanado, que abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, para conformar un tendón cilíndrico que se inserta en la parte media del margen superior del trocánter mayor fémur (^{Moore & Dalley, 2007}). Presentan una estrecha relación con el nervio isquiático que emerge a la región glútea por el margen inferior del músculo piriforme, el cual puede presentar variaciones en su paso. Autores como ^{Vicente et al. (2007}), ^{Boyajian-O`Neill et al. (2008}), ^{Ilizaliturri et al. (2018}), ^{Ro & Edmonds (2018}), relacionan la variación del paso del nervio isquiático a través del músculo piriforme a la patología denominada síndrome del músculo piriforme, en el cual este nervio podría verse comprimido por hipertrofia de este músculo.

En el presente artículo se describe una variación anatómica que corresponde a la conformación del músculo piriforme en la pelvis y a la emergencia a la región glútea del nervio isquiático que compromete al músculo piriforme.

REPORTE DE CASO

La variación anatómica fue observada durante la disección rutinaria de la región glútea de dos cadáveres formolizados, uno en la pelvis izquierda de una muestra de sexo femenino (Fig. 1) y el otro en la pelvis derecha de una muestra de sexo masculino (Fig. 2), pertenecientes al laboratorio de Anatomía Humana de la Universidad Austral de Chile. En la disección, tras retirar la piel y tejido adiposo, se separó el músculo glúteo máximo, pudiéndose observar claramente los músculos pelvitrocantéricos profundos.

En ambos casos se apreció que el músculo piriforme se originaba en la cara anterior del sacro a través de dos cabezas. La cabeza superior se originaba en la cara anterior de las dos primeras vértebras sacras, en tanto la cabeza inferior lo hacía desde la tercera y cuarta vértebra sacra. Ambas cabezas se unían lateralmente formando el vientre muscular y finalizando en un solo tendón que se insertaba en la parte media del margen superior del trocánter mayor del fémur. Cabe resaltar, que cada cabeza se encontraba cubierta por su propia fascia, que finalmente se fundían al formarse el vientre muscular y lateralmente el tendón común, a modo de músculo bíceps. Entre ambas cabezas se observó que emergía el nervio fibular común, en tanto que el nervio tibial aparece por el margen inferior del músculo, para finalmente unirse y conformar el nervio isquiático. Una vez emergido el nervio fibular común, es donde las cabezas del piriforme se unen formando el vientre muscular.

Fig. 1 Músculo piriforme de pelvis de mujer que es originado por dos cabezas; con emergencia del nervio fibular común entre ellas. Cabeza superior del músculo piriforme (Cp1); Cabeza inferior del músculo piriforme (Cp2); fascia de las cabezas del músculo piriforme (Estrella blanca); Vientre del músculo piriforme (Vp); Tendón del músculo piriforme (Tp); Nervio fibular común (NFC); Nervio Tibial (NT); Nervio isquiático (NI); Nervio cutáneo femoral posterior (NCFp), Músculo glúteo máximo (Gma); Músculo glúteo medio (Gme); Músculo glúteo mínimo (Gmi); Músculo gemelo superior (GS); Músculo obturador interno (OI); Músculo gemelo inferior (GI); Músculo cuadrado femoral (CF). 

Fig. 2 Músculo piriforme de pelvis de hombre que es originado por dos cabezas; con emergencia del nervio fibular común entre ellas. Cabeza superior del piriforme (Cp1); Cabeza inferior del piriforme (Cp2); Fascia de las cabezas del músculo piriforme (Estrella blanca); Vientre del músculo piriforme (Vp); Tendón del músculo piriforme (Tp); Nervio fibular común (NFC); Nervio tibial (NT); Nervio isquiático (NI); Nervio cutáneo femoral posterior (NCFp); Músculo glúteo máximo (Gma); Músculo glúteo medio (Gme); Músculo cuadrado femoral (CF). 

DISCUSIÓN

A través del tiempo las variaciones anatómicas, especialmente de estructuras vasculonerviosas y musculares aparecen regularmente durante las disecciones de rutina. Esto se puede evidenciar en la literatura donde varios autores han plasmado en textos lo encontrado a través del tiempo.

Debido a su ubicación, el músculo piriforme se utiliza como elemento de referencia de la región glútea, y proporciona la clave para entender las relaciones de esta región, porque determina los nombres de los nervios y los vasos sanguíneos, como por ejemplo, el nervio y los vasos glúteos superiores emergen superiores al músculo, por su lado el nervio y los vasos glúteos inferiores emergen inferiores al músculo (Moore & Dalley). Claramente igual sirve para referenciar la emergencia hacia posterior del nervio isquiático, nervio del cual se han reportado varias formas de emerger hacia la región glútea, lo que ha dado un gran número de publicaciones que incluso lo vinculan a la patología conocida como el síndrome del músculo piriforme, en el cual se produce una compresión del nervio isquiático, por presunta hipertrofia del músculo piriforme.

^{Beaton & Anson (1937}) clasificaron en 6 tipos la relación entre el músculo piriforme y el nervio isquiático (Tabla I).

Tabla I Relación entre el músculo piriforme y nervio isquiático. 

Nuestros casos corresponden al tipo II. Sin embargo, nosotros no coincidimos con Beaton & Anson y ^{Jacomo et al. (2014}) quienes indicaron que el músculo piriforme genera un músculo accesorio, sino que es el mismo músculo que se origina a través de dos cabezas independientes, como indicamos anteriormente, cada una con su propia fascia, que provienen de las vértebras primera, segunda, tercera y cuarta del sacro, que es el origen típico de este músculo. El nervio fibular común, al emerger entre las cabezas, no pasa entre las fibras de este músculo, por lo cual puede acceder por esta zona sin verse afectado por la hipertrofia de las fibras musculares.

^{Natsis et al. (2014}), haciendo una revisión de 25 autores, utilizando la clasificación de Beaton & Anson, encontraron, claramente, que el tipo I era la más común, en tanto, el tipo Tipo V y VI los más raros (Tabla II).

Tabla II Incidencia de los tipos de variaciones de la relación entre el músculo piriforme y nervio isquiático realizado utilizando la clasificación de ^{Beaton & Anson (1937}) por ^{Natsis et al. (2014}). 

Las diferentes variaciones del paso del nervio isquiático por el músculo piriforme podría causar la compresión de algún componente de este nervio, llamado síndrome del músculo piriforme, como refiere ^{Santos et al. (2009}) y Ro & Edmonds, quienes aducen que tiene una incidencia de alrededor del 6-8 % en pacientes con lumbalgia, entre cuyos síntomas además del dolor de espalda, presentarían dolor a la sedestación, bipedestación y/o decúbito supino por más de 15 minutos y parestesias en la parte posterior del miembro inferior. No obstante, ^{Kirschner et al. (2009}) han señalado que no está claro que estas variaciones anatómicas sean las responsables o contribuyan a esta patología, debido a que algunos pacientes asintomáticos presentan estas variaciones y algunos sintomáticos no las presentan. ^{Muñoz (2004}), ^{Polesello et al. (2013}) y ^{Kraus et al. (2016}) a través de resonancia nuclear magnética evidenciaron casos de pacientes que sufrían del síndrome del músculo piriforme, en el mismo lugar donde se observaba hipertrofia del músculo piriforme.

Considerando lo anterior, es posible concluir que el nervio fibular común al emerger por entre las cabezas del músculo piriforme y no pasando entre sus fibras, no tendría grandes posibilidades de ser comprimido por el músculo, lo que ocurriría probablemente en paciente que muestran esta variación, pero son asintomáticos generando una incidencia tan baja en el llamado síndrome del piriforme. Sin embargo es más probable que se produzca un compresión de este nervio si es que pasa directamente entre las fibras musculares.