Rev Méd Chile 2007; 135: 1577-1581

CASOS CLÍNICOS

 

Angina secundaria a lesión de tronco coronario izquierdo post trasplante cardiaco. Evidencias de reinervación simpática tardía

Angina after a heart transplant with evidence of late sympathetic reinnervation. Report of one case

 

Erick Riedemann S¹, Pablo Castro G¹, Juan Carlos Quintana F², Osvaldo Pérez P¹, Paul Mc-Nab M¹.

¹Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y Cirugía Cardiaca.
²Departamento de Radiología, Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia

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We report a 56 years-old man presenting with chest pain with exercise, seven years after an orthotopic heart transplant. A coronary angiography showed an atherosclerotic lesion in the common left main coronary artery with more than 90% obstruction. The lesion was successfully treated with a transluminal angioplasty with stenting. A 131-1 metaiodobenylguanidine (MIBG) scan demonstrated sympathetic reinnervation. Sixteen months later, due to progression of allograft vasculopathy, coronary artery bypass was required.

(Key words: Coronary artery bypass; Coronary disease; Heart transplantation).

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La vasculopatía del injerto, también conocida como rechazo crónico, se refiere al desarrollo de enfermedad coronaria del corazón trasplantado y ocurre en 40%-70% de los receptores a 5 años¹. Se diferencia de la enfermedad coronaria ateros-clerótica habitual, en que las lesiones por rechazo crónico son generalmente difusas, distales y circunferenciales,² lo que dificulta la revascularización en los casos de enfermedad coronaria avanzada. Como factores de riesgo para desarrollar vasculopatía del injerto, se han descrito en el donante una mayor edad e hipertensión arterial, y en el receptor el sexo masculino, la raza negra y la infección por citomegalovirus.¹ Debido a la denervación propia del miocardio trasplantado, la presentación clínica de la enfermedad coronaria es insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita, siendo poco frecuente la presencia de angina.³ La existencia de angina sugiere reinervación miocárdica. Presentamos el caso de un paciente post trasplante cardíaco tardío, que se presenta con angina típica asociada a lesión de tronco coronario izquierdo (TCI), en el cual se evidencia reinervación cardíaca con cintigrama con I¹³¹ meta-yodo-bencil-guanidina (MIBG).

CASO CLÍNICO

Hombre de 56 años, con antecedentes de miocar-diopatía dilatada avanzada y trasplante cardíaco ortotópico biauricular 7 años atrás, procedente de un donante de 40 años de edad. Presentó un episodio de rechazo humoral al cuarto año post trasplante, que se trató exitosamente con metilprednisolona; en esa oportunidad la coronariografía fue normal. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus adquiridas post trasplante. Se encontraba en tratamiento con azatioprina y ciclosporina, además de pravastatina, aspirina, enalapril y amlodipino. Ingresó por una historia de 2 meses de evolución de angina de esfuerzos moderados, asociado a disnea, que cedía con el reposo. Al examen físico, sólo destacaba una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y un cuarto ruido cardíaco. El electrocardiograma de reposo mostró ritmo sinusal regular, imagen de bloqueo completo de rama derecha con qS en VI, hemibloqueo izquierdo anterior y alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular en pared anterior. Exámenes de laboratorio: glicemia de 175 mg/dL, creatininemia 1.29 mg/dL, coleste-rol LDL 62 mg/dL. Se realizó una biopsia endo-miocárdica que fue negativa para rechazo celular. La ventriculografía angiográfica reveló una disfunción leve a moderada del ventrículo izquierdo e hipokinesia anteroapical. El cateterismo coronario mostró una lesión crítica ostial del TCI, la arteria descendente anterior se encontraba ocluida luego del nacimiento del primer ramo diagonal y se llenaba por heterocolaterales desde la arteria coronaria derecha. No se encontraron otras lesiones coronarias significativas. Luego de discutir las alternativas terapéuticas con el paciente se realizó angioplastia exitosa de la lesión del TCI, con implante directo de sfewíTaxus® 3-5 x 22 mm con flujo final TIMI 3 (Figura 1A y IB). Un registro continuo del segmento ST en doce derivaciones, detectó infradesnivel significativo y transitorio del segmento ST en la derivación V4 durante la angioplastia. No se registraron otros incidentes durante y después del procedimiento. Al séptimo día se realizó cintigrama con I¹³¹ MIBG (Figura 2), demostrándose captación del radiofármaco en la pared anterior del ventrículo izquierdo. El paciente fue dado de alta 4 días post angioplastia en buenas condiciones, se incrementó la dosis de estatina (pravastatina 40 mg/día) y se agregó clopidogrel a su terapia habitual. A los 16 meses post procedimiento, el paciente presentó disnea progresiva realizándose nueva coronariografía. Se constató ausencia de reestenosis angiográfica del TCI y progresión de la enfermedad aterosclerótica de las arterias circunfleja y coronaria derecha, las que presentaban estenosis significativas. Se realizó cirugía de revascularización miocárdica: injerto de arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior y puentes venosos sáfenos a arteria descendente anterior, rama posterolateral de la arteria circunfleja y coronaria derecha. El paciente evolucionó con bloqueo auriculoventricular postoperatorio que requirió del implante de marcapaso definitivo bicameral. Su evolución fue satisfactoria y fue dado de alta 14 días después de la cirugía de revascularización.

Figura 1. A. Lesión crítica ostial del TCI (flecha blanca) en coronariografía pre angioplastia transluminal. B. Coronariografía post angioplastia transluminal con implante de un steraíTaxus® 3.5 x 22 mm con flujo final TIMI 3.

Figura 2. Imagen anterior y lateral izquierda de tórax con I131-MIBG obtenida 24 h post inyección. Se observa captación del radiofármaco en pared anterior del ventrículo izquierdo (flechas). No hay captación en el resto de las paredes. La distribución hepática del radiotrazador es normal. En sujetos normales puede haber captación pulmonar de intensidad variable, mayor en las bases.

DISCUSIÓN

De nuestros registros de pacientes trasplantados cardíacos, este es el primer caso que se presenta con enfermedad coronaria aterosclerótica proximal, que se manifiesta con dolor anginoso, demostrándose reinervación simpática.

La reinervación simpática ocurre hasta en 67% a los 5 años del trasplante cardíaco y se ha asociado con la menor edad tanto del donante como del receptor, una cirugía de trasplante más rápida y con menos complicaciones y a receptores con baja frecuencia de rechazos.5 La reinervación simpática miocárdica puede ser demostrada utilizando radiotrazadores tales como I¹³¹ meta-iodo-bencil-guanidina (I¹³¹-MIBG)^7,12 o, más recientemente, con C¹¹ hidroxiefedrina (C¹¹-HED). Estos radiofármacos se incorporan en las terminaciones simpáticas presinápticas postganglionares y no son catabolizados por la monoamino oxidasa ni por la catecol-O-metil-transferasa. La emisión gamma del I¹³¹ y la emisión de positrones del C¹¹ permite obtener imágenes in vivo de las terminaciones simpáticas mediante cintigrafía¹³ y tomo-grafía por emisión de positrones,¹⁴ respectivamente. La reinervación simpática se inicia en la pared anterior y posteriormente se extiende al resto del miocardio.

Las alternativas de revascularización en el paciente trasplantado de corazón incluyen la angioplastia con stent y la revascularización quirúrgica. Los resultados de estos procedimientos son paliativos y en casos avanzados se plantea el re trasplante. La decisión de manejar una lesión de TCI con angioplastia con stent en vez de cirugía de revascularización se tomó luego de evaluar los riesgos de ambas alternativas y las preferencias del paciente. Además, existe una mayor morbi-mortalidad de la cirugía coronaria respecto de pacientes no trasplantados^9,10. En este paciente en particular existía oclusión de un vaso con llene por colaterales e infarto antiguo en esa zona, y se decidió angioplastia del tronco con stent⁸. En angioplastia con stent de corazones trasplantados, se ha reportado una tasa de reestenosis significativa a los 6 meses (25%)¹⁵. Las tasas de reestenosis parecen ser mayores para las angioplastias que usaron stents metálicos (31%) al compararlos con los stents con drogas (15%-19%) ^16,17- En cuanto a la angioplastia con stent del TCI en el paciente con corazón trasplantado la experiencia es limitada requiriendo en la mayoría de ellos cirugía de revascularización posterior pese a uso de stent con drogas^18,19.

En nuestro paciente, el procedimiento de angioplastia del TCI fue exitoso en el corto plazo. Posteriormente, debido a la progresión de la enfermedad aterosclerótica manifestada por insuficiencia cardiaca se decidió cirugía de revascularización miocárdica. La experiencia con esta última alternativa es limitada, describiéndose una elevada mortalidad⁹.

 

REFERNCIAS

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Recibido el 17 de agosto, 2006. Aceptado el 19 de marzo, 2007.

Correspondencia a: Dr. Pablo Castro G. Departamento Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347. Santiago Chile. Fax: 56-2-6392037. E mail: pcastro@med.puc.cl