nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Articulo en XML
Traducción automática
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica sistémica, caracterizada por un estado de hiperglicemia constante asociada principalmente al sedentarismo, consumo de alimentos procesados y menor nivel socioeconómico1-4. A nivel mundial, afecta a cerca de 422 millones de personas5, mientras que en Chile la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 reportó una prevalencia de 9,4%. Esta condición requiere un adecuado autocuidado, adherencia a fármacos, dieta y actividad física prescrita, en compañía de una estricta monitorización de la glicemia, con el objetivo de prevenir sus complicaciones agudas y/o crónicas6. En relación a lo anterior, la American Diabetes Association ha recomendado el mantenimiento de la hemoglobina glicosilada por debajo de 7%, lo que daría cuenta de un control metabólico adecuado7.
Por otro lado, la DM2 es considerada una de las enfermedades crónicas más psicológicamente demandantes, debido al gran impacto psicosocial de la adaptación permanente a nuevos estilos de vida y a sus eventuales complicaciones8. La patología se ha asociado con frecuencia a condiciones psiquiátricas como la depresión, lo que dificulta su manejo terapéutico7. Se ha postulado que ambas entidades compartirían, por una parte, una base fisiopatológica común asociada a procesos inflamatorios9,10, o, por otra, que la depresión correspondería a una reacción psicológica ante la enfermedad crónica11. Sin embargo, no se ha esclarecido aún una teoría definitiva, pero sí se ha comprobado una bidireccionalidad entre ambos fenómenos12. Así, existe evidencia contundente acerca de una prevalencia más alta de síntomas depresivos y trastorno depresivo mayor en los pacientes con DM2. No obstante, estas cifras varían según etnia13-15, rango etario16,17, lugar de residencia y nivel socioeconómico18.
Considerando la escasez de evidencia regional y nacional, sumada a la gran variabilidad reportada entre los estudios publicados, el objetivo de esta investigación fue medir la frecuencia y la severidad de síntomas depresivos en una población portadora de DM2 en el Centro de Atención Primaria de Salud de la Armada de Chile de Viña del Mar. Además, se estudiaron las asociaciones entre el control metabólico, la adherencia al tratamiento y los síntomas depresivos, sobre la hipótesis de que existen diferencias en la proporción de personas metabólicamente descompensadas entre aquellos que presentan síntomas depresivos y aquellos que no.
Material y Método
Se realizó un estudio de corte transversal con enfoque analítico para estimar la frecuencia de síntomas depresivos en pacientes con DM2 y su asociación con el control metabólico y la adherencia farmacológica. La población estudiada correspondió a todos los pacientes con DM2 atendidos en el Centro de Atención Primaria de Salud Naval de Viña del Mar, Chile, entre mayo y noviembre de 2016. El estudio fue aprobado por el Comité Ético-Científico del Hospital Naval Almirante Nef, la participación fue voluntaria y se les pidió a todos los participantes firmar un consentimiento informado. Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: 1) Pacientes mayores de 18 años; 2) Con DM2 diagnosticada hace un año o más; 3) En control actual en el Centro de Atención Primaria de Salud Naval. Los criterios de exclusión contemplaron: 1) Pacientes no capacitados para responder los instrumentos administrados (por alguna limitación física y/o mental que imposibilite la administración del instrumento o analfabetismo); 2) Con alguna de las siguientes condiciones: deterioro cognitivo, amaurosis por retinopatía diabética, amputación de extremidades inferiores, enfermedad renal crónica en etapa de diálisis.
El tamaño muestral mínimo fue de 117 pacientes por grupo, calculado para detectar una diferencia de 17% en la proporción de pacientes metabólicamente descompensados entre un grupo de pacientes con síntomas depresivos y otro sin síntomas depresivos, con un p < 0,05, IC 95%, una potencia de 80% y una hipótesis bilateral. Considerando que se esperaba encontrar una frecuencia de diabéticos deprimidos de 40% según un análisis de registro anterior realizado en el Centro de Salud, se reclutó un total de 330 pacientes considerando posibles pérdidas. El cálculo fue realizado mediante el software Statcalc epi Info 7.0.
Los pacientes fueron invitados a participar del estudio en sus diversos controles de atención clínica, ya sea por nutricionista, médico cirujano, enfermera o tecnólogo médico, en la sala de espera o durante la atención clínica, hasta alcanzar el tamaño muestral deseado. Luego se aplicó el Inventario de Depresión de Beck-IA, validado para población de habla castellana19 (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción de instrumentos
| Inventario de Depresión de Beck-IA19 |
| • 21 preguntas auto-aplicables con cuatro frases indicativas de graduación de severidad de sintomatologia depresiva |
| • Cada respuesta se valora entre 0 y 3 puntos |
| • Los puntajes se corresponden según sintomatologia depresiva: 0-9 ausente, 10-18 leve, 19-29 moderada y ≥ 30 grave |
| Test de Morisky y Green20 |
| • 4 preguntas auto-aplicables de alternativas dicotómicas (“Sí” / “No”) que valoran si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica |
| • Para determinar que un paciente es adherente al tratamiento, la combinación de respuestas debe obedecer al siguiente orden: “No”, “Sí”, “No”, “No”. Cualquier otra combinación denota “falta de adherencia” |
Una vez identificada la sintomatologia depresiva como “presente” según un puntaje en el Inventario de Depresión de Beck-IA igual o mayor a 10, se informó al médico tratante para confirmación diagnóstica y derivación al Programa de Salud Mental según correspondiera a cada caso. Para establecer el valor de la variable “control metabólico”, se emplearon los niveles de hemoglobina glicosilada obtenidos desde las historias clínicas institucionales. Se usó el valor más cercano a la fecha de la realización del test (dentro de los últimos 3 meses). La compensación metabólica se definió como un nivel de hemoglobina glicosilada < 7%. Para evaluar el nivel de adherencia farmacológica se aplicó la escala de Morisky Green Levine20 (Tabla 1).
Para el análisis estadístico se utilizó el Software STATA 12 (Statacorp, USA). En la estadística descriptiva se calcularon promedios, desviaciones estándar y proporciones. Para el análisis inferencial se utilizó la prueba exacta de Fisher para asociar dos variables cualitativas y prueba t de Student para la comparación de medias entre dos grupos. Se estimó el tamaño del efecto mediante odds ratio (OR).
Resultados
Se incluyeron 326 pacientes, excluyéndose a tres por registro incompleto de datos. Las variables sociodemográficas y clínicas se detallan en Tabla 2. La frecuencia de sintomatología depresiva fue de 34,3%, siendo la categoría “leve” la más frecuente. Del total de pacientes con sintomatología depresiva, solo cinco (1,5%) presentaban diagnóstico de trastorno depresivo de acuerdo con sus registros clínicos y se encontraban en tratamiento por esta razón. La no adherencia farmacológica fue de 49,8% (n = 161).
Tabla 2 Variables sociodemográficas y clínicas
| Pacientes reclutados (n = 323) | ||
|---|---|---|
| Edad | 64,4 (± 12,08) | |
| Mujeres | 157 (48,6%) | |
| Hombres | 166 (51,4%) | |
| Hemoglobina glicosilada | 6,88% (±1,48) | |
| Descompensación metabólica | 92 (28,5%) | |
| Puntaje Inventario de Depresión de Beck I-A | 7,7 (± 6,67) | |
| Algún tipo de sintomatología depresiva | 111 (34,3%) | |
| Leve | 85 (26,3%) | |
| Moderada | 24 (7,4%) | |
| Grave | 2 (0,6%) | |
| No adherencia farmacológica | 161 (49,8%) | |
| Uso de insulina | 18 (5,6%) | |
Valores expresados en promedio y proporciones (DE).
La edad promedio entre los pacientes con y sin síntomas depresivos fue de 66,3 (± 11,71 años) y 63,4 años (± 12,18 años) respectivamente. La sintomatología depresiva fue mayor en mujeres (75%) que en hombres (25%), en tanto que los pacientes con síntomas depresivos presentaron un nivel de hemoglobina glicosilada significativamente más alto (p = 0,0005). Asimismo, fue mayor el porcentaje de no adherencia (p = 0,001) y de descompensación (p = 0,003) en el grupo con sintomatología depresiva. Destaca además que en pacientes con sintomatología depresiva, el OR fue de 2,2 [IC95% 1,2-3,6] para la no adherencia a tratamiento y de 2,1 [IC 1,2-3,5] para descompensación metabólica. En Tabla 3 se resumen las variables estudiadas entre los grupos con y sin sintomatología depresiva.
Tabla 3 Análisis comparativo entre los grupos con y sin sintomatologia depresiva
| Sintomatología depresiva ausente (n = 211) |
Sintomatologia depresiva presente (n = 111) |
Valor p |
Odds ratio [IC95%] |
||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 63,4 (±12,18) | 66,3 (±11,71) | NS | t = −2,06 | |
| Mujeres | 73 (34,6%) | 84 (75%) | < 0,0001 | 5,67 [3,3-9,84] | |
| Hombres | 138 (65,4%) | 28 (25%) | < 0,0001 | 0,18 [0,1-0,3] | |
| Hemoglobina glicosilada | 6,7 (±1,32) | 7,2 (±1,68) | 0,0005 | t = −3,51 | |
| No adherentes al tratamiento | 91 (43,1%) | 70 (62,5%) | 0,001 | 2,2 [1,3-3,6] | |
| Descompensación metabólica | 49 (23,2%) | 43 (38,4%) | 0,003 | 2,1 [1,2-3,5] | |
NS = no significativo. Valores expresados en promedio y proporciones (DE).
Discusión
Nuestro estudio reveló que 34,5% de los pacientes portadores de DM2 del Centro de Atención Primaria de Salud Naval de Viña del Mar presentaban síntomas depresivos. En este grupo, la mayor frecuencia de sintomatología depresiva se observó entre las mujeres y se presentó un nivel de hemoglobina glicosilada 0,5 puntos mayor, además de una mayor proporción de no adherencia al tratamiento y peor control metabólico, al ser comparados con aquellos sin sintomatología depresiva. De esta manera, la presencia de síntomas depresivos se asociaría a un peor manejo de la patología crónica, hallazgo concordante con lo reportado por la literatura, con mayor magnitud de asociación para síntomas depresivos moderados y severos21, no obstante, no contamos con estudios en Chile que aborden esta problemática.
La evidencia en relación a la frecuencia de síntomas depresivos en diabéticos presenta una gran dispersión, pues varía de 11% a 60% según distintas fuentes22-25. En este estudio, la frecuencia de síntomas depresivos entre diabéticos fue de 34,5%, similar a lo informado por Nicolau et al, quienes desarrollando una metodología similar (estudio de corte transversal en pacientes españoles de atención primaria, sin diagnóstico de trastorno depresivo mayor, evaluando síntomas depresivos con el Inventario de Depresión de Beck), corroboraron una frecuencia de 27,2%, con una diferencia entre sexos estadísticamente significativa (68% vs 37%)26. En cuanto a la frecuencia en países económicamente desarrollados, Jacob y Kostev reportaron que en una cohorte de pacientes de atención primaria con DM2 en Alemania, a diez años de su diagnóstico, el 30,3% habían desarrollado síntomas depresivos27, menor que lo verificado para países como México (44%)28. Se describe en la literatura que la prevalencia de síntomas depresivos entre diabéticos suele ser casi el doble en países en desarrollo en comparación con los desarrollados, ubicando los hallazgos de nuestro estudio en un punto intermedio29.
Los resultados de esta investigación sugieren que la presencia de síntomas depresivos estaría subdiagnosticada entre portadores de DM2, ya que solo cinco pacientes de nuestra muestra (1,5% de los 111 identificados con algún grado de depresión en la escala de Beck) se encontraban en control y tratamiento por ello. El subdiagnóstico está descrito en la literatura incluso para equipos de salud especializados en personas con diabetes, en donde se realiza el diagnóstico de depresión en alrededor de 10% a 15% de los pacientes diabéticos24.
En nuestro estudio, la edad de los pacientes con síntomas depresivos fue mayor que en los pacientes sin síntomas, no obstante, la diferencia fue solo de 2,9 años. Al igual que en la literatura, nuestros datos también reportan una significativa asociación con la edad de los pacientes diabéticos y la presencia de síntomas depresivos, sobre todo en ancianos30. Esta propensión hacia la depresión podría explicarse por fenómenos que con frecuencia se asocian a la senectud, tales como la soledad, el retiro de la vida laboral y la mayor cantidad de enfermedades incapacitantes29.
Richardson et al31 verificaron que los pacientes con DM2 y sintomatología depresiva presentaron una hemoglobina glicosilada 0,13% más elevada que aquellos sin síntomas afectivos, mientras que en nuestro estudio se pesquisó una hemoglobina glicosilada 0,5% mayor, que si bien representa una diferencia estadísticamente significativa, no podría atribuírsele una relevancia clínica directa, debido a que no se corresponde con una mejoría relevante del paciente diabético32. Hay que destacar que el estudio de Richardson et al encontró una asociación significativa entre síntomas depresivos y pobre control metabólico incluso en una muestra de pacientes relativamente bien controlados (i.e. promedio de hemoglobina glicosilada de 7,3%), similar a la muestra de nuestra investigación. Otras investigaciones han corroborado que la magnitud de la asociación es aun mayor en poblaciones con niveles más altos de hemoglobina glicosilada33,34.
Contrastando con la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 en Chile, que mostró 36% de pacientes con hemoglobina glicosilada bajo 7%, nuestro estudio reportó que 71,5% de los pacientes presentó hemoglobina glicosilada bajo 7%. Esta diferencia podría explicarse por el sistema previsional de salud del cual proviene la muestra analizada, ya que los pacientes del Centro de Atención Primaria de Salud Naval y su grupo familiar pertenecen a un sistema previsional exclusivo para funcionarios navales, el cual cuenta con mayores recursos y una organización distinta al sistema privado y estatal, incluso con garantías de salud diferentes. Al ser una muestra especial también deben considerarse otras variables, tales como el nivel socioeconómico y las particularidades de la región de estudio.
En esta investigación, los pacientes diabéticos con síntomas depresivos fueron menos adherentes a los regímenes de tratamiento. Esto es concordante con la evidencia disponible, donde se demuestra que la existencia de síntomas depresivos está asociada a malas conductas de autocuidado en diabetes, como la baja adherencia a los fármacos, similar conclusión a la obtenida en una revisión sistemática que meta-analizó 47 estudios independientes35. Conjuntamente, González et al. escriben que existiría una relación continua entre los síntomas depresivos y la falta de adherencia, teniendo incluso los pacientes diabéticos con síntomas depresivos leves disminuciones importantes en el autocuidado36.
Entre las limitaciones de este estudio, es necesario tener en cuenta que los pacientes fueron invitados a participar por sus propios tratantes, por lo que podría ocurrir un conflicto en la voluntariedad de la participación al considerar la asimetría en la relación tratante-paciente. Adicionalmente, otras variables eventualmente confundentes no fueron contempladas (e.g. otras variables clínicas como la severidad del cuadro depresivo, aspectos socioeconómicos, entre otros). Asimismo, no se incluyeron aspectos terapéuticos como la adherencia a hábitos de vida saludable (e.g. régimen dietario, ejercicio físico), y, simultáneamente, la adherencia farmacológica fue evaluada mediante un método de autorreporte, lo que podría sesgar los resultados. Por último, la muestra estudiada se limita al sistema de salud de la Armada de Chile, encargada de un menor sector de la población general y con protocolos de salud distintos, factores que posibilitan un mayor acceso a medicina preventiva y una mayor disponibilidad de controles de salud, lo que facilita el manejo de la patología desde etapas tempranas. En virtud de lo anterior, los resultados deben ser observados cuidadosamente, pues podrían no ser extrapolables a bases poblaciones distintas.
En el presente estudio, se comprobó que los portadores de DM2 con sintomatología depresiva demuestran una menor adherencia farmacológica y un mayor nivel de descompensación metabólica, hallazgos consistentes con la literatura internacional8-10,12,17,18,21,22,25-28 pero que han sido estudiados escasamente a nivel nacional, pese a su relevancia como problemáticas de salud pública. De esta manera, puede abrirse camino a futuras investigaciones que contemplen otros pilares terapéuticos en DM2 y depresión, con diseños metodológicos que permitan controlar los factores de confusión, y, posiblemente, demostrar relaciones de causalidad.
