Métodos

Estudio de diseño transversal en 489 sujetos (33% mujeres) que asistieron a un programa de prevención primaria cardiovascular. Se excluyeron los mayores de 60 años, aquellos en tratamiento con antihipertensivos, hipolipemiantes o hipoglicemiantes orales o con cirugía bariátrica o pérdida de peso ≥ 10% en el último año (o ≥ 5% en los últimos 6 meses). Todos los sujetos firmaron un consentimiento informado, el cual fue aprobado por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile, que autoriza el uso de datos clínicos en forma anónima para fines académicos.

Resultados

La Tabla 1 describe las características y perfil cardiometabólico de los sujetos estudiados. La edad promedio fue 39 ± 12 años, 19% presentó SMET y 39%, presentaban 2 o más componentes. Cuarenta y ocho por ciento del grupo tomaba once, siendo más frecuente en las mujeres (54%) que en los hombres (45%). Del grupo que cenaba, 33% tenía una cena baja en CHO refinados (29% en hombres y 44% en mujeres). La Tabla 2 reporta las diferencias observadas entre los que consumían once o cena en hombres y mujeres. La cintura, el Z score para SMET y la prevalencia de diabetes mellitus e hiperglicemia de ayuno fueron significativamente menores, en las mujeres que cenaban comparado a las que tomaban once. No se observaron diferencias significativas entre los hombres que cenaban o tomaban once. Los hombres con cena baja en CHO presentaron menor prevalencia de dislipidemia y agregación de componentes del SM, además de una menor PAS, colesterol no HDL y Z score para SMET que aquellos con una cena alta en CHO (Tabla 3). Las mujeres con cena baja en CHO presentaron una menor glicemia, sin otras diferencias significativas con aquellas con cena alta en CHO.

Según el modelo construido, los que consumían once en lugar de cena presentaron 54% más de probabilidad de tener 2 o más componentes del SMET (OR = 1,54; 1,03-2,32, p = 0,04 [Figura 1]). En un segundo análisis, el cual subdividió los grupos según ingesta de CHO refinados (once y cena), se observó que los que incluían CHO refinados en la última comida tenían 92% más probabilidad de agregar 2 factores o más (OR = 1,92; 1,01-3,64; p = 0,05).

Figura 1 Modelo de odds proporcionales para riesgo de presentar 2 o más componentes del síndrome metabólico en el grupo total según consumo de once y cena, ajustado por edad y sexo. 

Finalmente, en la Figura 2 se compara el Z score para SMET de la once versus 2 subgrupos de cena: a) cena alta en CHO refinados y b) cena baja en CHO refinados. Destacó que solo el grupo que tenía una cena baja en CHO refinados presentó un Z score para SMET significativamente menor (o sea mejor) comparado a la once (-0,63 vs −0,31; p < 0,01).

Figura 2 Severidad del síndrome metabólico en el grupo total, hombres y mujeres. Columnas indican promedio y barras de error indican desviación estándar. Asteriscos indican diferencia significativa con la ingesta de Once (*p < 0,05 y **p < 0,01). 

Discusión

Este es el primer estudio en determinar la asociación del perfil cardiometabólico de una población con un hábito determinado respecto al último tiempo de comida, es decir, el consumo de once en reemplazo de la cena, el cual demostró que las personas que consumen once tienen mayor riesgo de agregar componentes del SMET. Esta diferencia fue aun más evidente al comparar el Z score para SMET con aquellos sujetos que mantenían una cena baja en CHO refinados. Cabe destacar que en nuestra población, 52% mantenía la cena como última comida, por lo que difiere con 26% reportado en la ENCA⁴. La diferencia de nuestra población puede ser explicada porque los sujetos de este estudio pertenecen a una población de nivel socioeconómico medio alto, que asiste voluntariamente a realizarse un chequeo CV, por lo que no es representativa de la población chilena general.

En un estudio previo en universitarios, se observó que solo 21% de aquellos con peso normal consumía diariamente una cena, en comparación con 19% de aquellos con sobrepeso, lo cual resultó ser una diferencia significativa²¹. Esto concuerda con nuestros resultados, donde la prevalencia de obesidad fue mayor en los sujetos que tomaban once, aunque no logró significancia estadística. Por otro lado, gran parte del sodio consumido en Chile proviene de la ingesta de pan y agregados, aumentando así el riesgo de presentar HTA. El año 2010, el Ministerio de Salud lanzó una campaña, junto a la Federación Chilena de Panaderías, para reducir el aporte de sodio desde 830 mg/100 g a < 400 mg/100 g para el año 2014. Según un estudio piloto, esta medida solo logró reducir el aporte promedio a 600 mg/100 g el año 2014, con una amplia variabilidad (400 a 824 mg/100 g)⁵. Esta estrategia no tuvo impacto en los resultados de la última ENS, la cual reporta una reducción de 200 mg diarios en la ingesta de sodio y 98% de la población mantiene una ingesta excesiva¹. Por ello, se requerirían estrategias más potentes que promuevan la ingesta de alimentos no procesados, en reemplazo del pan, queso y embutidos, para tener algún impacto en la epidemia de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles que hemos visto en las últimas décadas en Chile.

Otro punto importante de esta investigación es que el consumo de CHO refinados dentro de la cena se asociaría también a mayor riesgo de agregar componentes del SMET versus el consumo de CHO no refinados (verduras, legumbres, frutas, etc). Esto también quedó evidenciado en la cuantificación de del Z score para SMET, que fue significativamente menor (o sea mejor) en este último grupo, comparado con el grupo que ingería once, mientras que el grupo que consumía una cena rica en CHO refinados tenía Z score para SMET similar al del grupo once. Estos resultados fueron evidentes especialmente en los hombres, en quienes era menos frecuente una cena baja en CHO refinados (29% de hombres que cenaban vs 44% de las mujeres), lo cual explicaría por qué el perfil cardiometabólico no presentaba diferencias significativas entre quienes cenaban o tomaban once, pero sí existían diferencias entre aquellos con una cena baja y alta en CHO refinados. Otros estudios han reportado un consumo más bajo de frutas y verduras en los hombres comparado con las mujeres y mayor ingesta de productos procesados o carbohidratos refinados⁴. Lo relevante de este hallazgo es que lo recomendable no sería cambiar simplemente el hábito de tomar once, si esto no significara un aumento en la ingesta de verduras, frutas, leguminosas y alimentos integrales en reemplazo de CHO refinados, tales como pastas, arroz, papa, pan y otros alimentos procesados, en la cena.

Publicaciones previas han reportado conclusiones similares: la mayor ingesta de granos integrales durante el día se asocia a un menor riesgo de diabetes mellitus y eventos CV, y el consumo elevado de CHO refinados provenientes de alimentos procesados, a un mayor riesgo de SMET y obesidad^10,22,23. Por lo tanto, la once sería un hábito alimentario de riesgo, porque incentiva el consumo de alimentos procesados. Por otro lado, se ha demostrado que la velocidad de ingesta de un alimento se asocia directamente con la cantidad ingerida y en forma inversa con los niveles de saciedad^24–27. La expectativa de saciedad es mayor al presentar una comida fraccionada en múltiples porciones o platos, que en una sola unidad²⁸. La once, generalmente, se presenta como un sándwich, lo cual disminuiría la expectativa de saciedad y aumentaría la velocidad de ingesta, favoreciendo un mayor consumo y menor saciedad durante o después de esta comida.

Dentro de las limitaciones de este estudio podemos encontrar que la población estudiada es joven y urbana de Santiago, con un nivel socioeconómico medio-alto, por lo que no sería representativa de la población nacional. Al existir una mayor prevalencia de SMET y factores de riesgo CV en los segmentos poblacionales más viejos y con menor NSE, podrían existir diferencias aun más significativas en la población general. Una segunda limitación es la potencia estadística de la muestra, la cual no logra ser suficiente para mostrar resultados significativos en el modelo de odds proporcionales y algunas variables categóricas de FRs al subdividir por sexo, edad y tipo de cena. La tercera limitación es el diseño transversal del estudio, no se puede demostrar causalidad; sin embargo, esta población se sigue cada dos años, por lo que a futuro se podrían publicar resultados prospectivos. No fue posible comparar composición nutricional dentro del estudio, ya que se aplicó solo una encuesta de recordatorio de 24 h; por ello, el objetivo del estudio fue comparar tiempos de comida habituales.

No se pudo ajustar por nivel de actividad física debido a que solo 158 sujetos completaron el cuestionario IPAQ, con un sesgo de responder por parte de los sujetos activos. Dentro de la submuestra de sujetos activos (n = 118), se observó que las diferencias Z score para SMET eran similares a nuestros resultados, donde se mantuvo la diferencia significativa entre la cena baja en CHO refinados y la once (Z score = −0,79 vs −0,29 respectivamente; p = 0,02), sin diferencias entre la once y la cena rica en CHO refinados.

Este estudio también tiene fortalezas; en primer lugar, se debe destacar que el cálculo de los componentes del SMET como variable continua (Z score) tiene la ventaja de dar un puntaje según los valores numéricos de cada componente a todos los sujetos, incluyendo los que no cumplen los criterios para SMET. Segundo, este es el primer estudio que determina una conducta dietaria sencilla de evaluar y modificar asociada a salud cardiometabólica en nuestra población. Para lograrlo, se deben abordar los factores asociados a la preferencia de consumir once en lugar de cena, lo cual podría estar asociado a falta de tiempo, bajo poder adquisitivo o placer, entre otras. Además, este estudio es generador de dos hipótesis, las cuales debieran estudiarse:

Se puede concluir que en nuestro país, en que el riesgo de SMET y diabetes mellitus han aumentado en forma alarmante, la importancia de promover comportamientos cardiosaludables, como cenar en forma saludable, en lugar de tomar once, debiera ser un mensaje a nivel ministerial, tanto en el de salud, como en el de educación.