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El modelo de atención integral de salud familiar (MAIS) establece como principio irrenunciable la continuidad de la atención, es decir, el grado en que una serie de eventos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí en el tiempo1,2, para esto, el equipo de salud requiere contar con la información y conocimientos suficientes y oportunos sobre el usuario y con la certeza que la atención será reconocida y continuada por otros proveedores3. Esta situación es relevante tanto para prestaciones otorgadas en un mismo centro de salud como para la coordinación en red con los distintos niveles de atención en que el usuario participa. Existe consenso respecto a la necesidad de contar con un sistema integrado y un protocolo común de registro clínico, que contribuya a mejorar la gestión del sistema de salud con herramientas clínicas que faciliten sistemas de comunicación, de referencia y de contrarreferencia eficientes y expeditos4,5. Una de las dificultades de la continuidad de la atención es su evaluación, más aun cuando el foco del cuidado clínico está en el individuo, pero también en su familia. En Chile se han hecho esfuerzos por sistematizar la información a través de instrumentos de valoración familiar, los que en su mayoría dan cuenta de uno(os) aspecto(s) específico(s) de la realidad familiar y no de su conjunto2,6-9, lo que mantiene una visión parcial de las necesidades, recursos y posibles intervenciones. Una forma distinta de aproximarse integralmente al principio de la continuidad del cuidado con énfasis en el paciente y su familia, es a través de un estudio de familia, que es una estrategia clínica integradora10, que permite hacer un mapa actualizado de la situación biopsicosocial de la familia, determinar el nivel de atención que requiere e iniciar precozmente acciones preventivas en familias o de intervención más compleja con familias que cursan con condiciones de salud y psicosociales de riesgo. Por último, posibilita involucrar activamente a las personas en el cuidado de su salud, dado que el enfoque familiar se centra en un modelo de relación colaborativo entre usuarios y profesionales2, poniéndolas en el centro del cuidado, en cuanto se destaca la experiencia individual de la familia y sus necesidades particulares. Una herramienta estructurada para el desarrollo de los estudios de familia permite acceder rápidamente a la información de los usuarios, sus problemas de salud y su evolución, lo que facilita el acompañamiento clínico y puede mejorar la calidad de la atención, la educación permanente y la gestión de los centros de salud11.
El objetivo de este artículo es dar cuenta de los resultados del proceso de diseño de una herramienta para estudios de familia (HEF) construida y validada por expertos en Atención Primaria de Salud (APS) chilena.
Material y Método
Estudio de diseño cualitativo. Se realizó un cuestionario con técnica Delphi electrónico4 con profesionales expertos en APS. Los criterios de inclusión fueron: ser profesionales de la salud que trabajaran en APS al menos los últimos 5 años, jefes de servicios de salud, jefes de área de salud de corporaciones municipales, directores de centros de APS y académicos que hubieran desarrollado líneas de trabajo e investigación vinculadas a la APS. El marco muestral inicial estuvo formado por 34 expertos de reconocida experiencia profesional, seleccionados a través de muestreo por conveniencia y en cadena y que aceptaron participar. Se consideró un coeficiente de competencia de experto (Kcomp) alto (≥ 0,8)12, lo que redujo el grupo inicial a 24 expertos. Para construir el primer cuestionario se realizó una revisión de la evidencia disponible sobre los elementos considerados en los estudios de familia y las experiencias de uso de los mismos. Se incluyeron publicaciones en español, inglés y portugués, a partir del año 2000, con acceso libre a texto completo en bases de datos como PubMed, Web of Science, PROQUEST, CINAHL, Scopus y Scielo. Posteriormente, se realizó un análisis detallado de los artículos directamente relacionados con las ideas y aspectos relevantes en el tema de forma de identificar las dimensiones, formatos y contenidos más importantes considerados en la construcción de los estudios de familia.
Cada experto recibió los cuestionarios a través de una plataforma virtual. Se realizaron tres rondas de cuestionarios semiestructurados que permitieron consolidar y validar los resultados obtenidos en las rondas previas. Para el análisis de cada una se utilizó el método de análisis de contenido13. Las tasas de respuesta para cada cuestionario fueron de 86,3%, 86,3% y 63,6%, respectivamente.
Los criterios para finalizar el proceso fueron la convergencia de las estimaciones individuales en un mínimo de 80% y la estabilidad de las repuestas.
Una vez finalizado el instrumento se procedió a la validación de contenido por agentes claves o jueces14-16. La validez de contenido buscaba determinar si los ítems considerados reflejaban el dominio de contenido que se deseaba evaluar. Se consideró la participación de 6 jueces y se determinó como criterio de inclusión que cada uno contara con al menos 5 años de experiencia en el trabajo directo con familias, lo que obligó a intencionar la muestra16. Ningún miembro del grupo de jueces participó en el grupo de expertos. Los criterios de validez interna considerados fueron calidad y cobertura del contenido, complejidad cognitiva y adecuación lingüística16. Los criterios de validez externa fueron la transferencia y generalización, la comparabilidad y la sensibilidad de la instrucción; todas condiciones que repercuten en los profesionales que utilizaran la HEF. Cada juez utilizó una pauta de evaluación con una explicación clara del objetivo del juicio que se le solicitaba como también información relacionada con el uso de la HEF, lo que le permitió evaluar relevancia, suficiencia y pertinencia del contenido. Luego se procedió al análisis de los datos, considerando la concordancia de la evaluación de cada ítem en revisión. El análisis de las respuestas permitió construir la versión final de la HEF.
El proyecto de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por el Comité Ético-Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (código 171130001).
Participantes
La mayoría de los expertos participantes fueron mujeres, médicos, con un tiempo de ejercicio profesional en APS entre 11 y 20 años, que trabajaban mayoritariamente en atención clínica directa y gestión (Tabla 1).
Tabla 1 Caracterización del grupo de expertos participantes
| Número respuestas | Ronda 1 | Ronda 2 | Ronda 3 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| Género | Femenino | 13 | 68,42 | 15 | 78,95 | 10 | 71,43 |
| Masculino | 6 | 31,58 | 4 | 21,05 | 4 | 28,57 | |
| Total | 19 | 100 | 19 | 100 | 14 | 100 | |
| Rango edad (años) | 31-40 | 7 | 36,84 | 10 | 52,63 | 7 | 50 |
| 41-50 | 6 | 31,57 | 4 | 21,05 | 2 | 14,28 | |
| 51-60 | 5 | 26,31 | 1 | 5,26 | 2 | 14,28 | |
| ≥ 61 | 1 | 5,26 | 4 | 21,05 | 3 | 21,42 | |
| Total | 19 | 100 | 19 | 100 | 14 | ||
| Profesión | Médico/Médico Familiar | 7 | 36,84 | 9 | 47,37 | 6 | 42,86 |
| Enfermero(a)/ Enfermero(a)-matrón(a) | 4 | 21,05 | 2 | 10,52 | 2 | 14,29 | |
| Matrón (a) | 1 | 5,26 | 0 | -- | 1 | 7,14 | |
| Psicólogo (a) | 3 | 15,78 | 3 | 15,78 | 1 | 7,14 | |
| Trabajador(a) Social | 3 | 15,79 | 4 | 21,05 | 2 | 14,29 | |
| Nutricionista | 1 | 5,26 | 0 | -- | 1 | 7,14 | |
| Odontólogo | 0 | -- | 1 | 5,26 | 1 | 7,14 | |
| Total | 19 | 100 | 19 | 100 | 100 | ||
| Área de desempeño (seleccione todas las que corresponden) | Urbano | 18 | 94,73 | 17 | 89,47 | 14 | 100 |
| Rural | 8 | 42,1 | 6 | 31,57 | 5 | 35,71 | |
| Clínico-asistencial | 18 | 94,73 | 13 | 68,42 | 10 | 71,42 | |
| Investigación | 5 | 26,3 | 0 | -- | 0 | -- | |
| Gestión | 1 | 5,26 | 16 | 84,21 | 12 | 85,71 | |
| Docencia | 6 | 31,57 | 9 | 47,36 | 8 | 57,14 | |
| Intervención Comunitaria | 2 | 10,52 | 0 | -- | 1 | 7,14 | |
| Región(es) de desempeño profesional APS (seleccione todas las que corresponden) | Región Metropolitana | 11 | 57,89 | 12 | 63,15 | 10 | 71,42 |
| IV | 0 | -- | 1 | 5,26 | 0 | -- | |
| V | 3 | 15,78 | 4 | 21,05 | 2 | 14,29 | |
| VI | 0 | -- | 1 | 5,26 | 0 | -- | |
| VII | 1 | 5,26 | 0 | -- | 0 | -- | |
| VIII | 3 | 15,78 | 1 | 5,26 | 1 | 7,14 | |
| IX | 3 | 15,78 | 2 | 10,52 | 2 | 14,29 | |
| X | 0 | -- | 1 | 5,26 | 1 | 7,14 | |
| Tiempo de experiencia en APS (años) | ≤10 | 4 | 21,05 | 3 | 15,78 | 3 | 21,42 |
| 11-20 | 10 | 52,63 | 11 | 57,89 | 8 | 57,14 | |
| 21-30 | 2 | 10,52 | 3 | 15,78 | 1 | 7,14 | |
| 31-40 | 3 | 15,78 | 2 | 10,52 | 2 | 14,29 | |
| Total | 19 | 100 | 19 | 100 | 14 | 100 | |
El grupo de jueces lo constituyeron distintos profesionales de la salud, con 11,5 años promedio de ejercicio profesional en la atención directa de usuarios (Tabla 2).
Tabla 2 Caracterización del grupo de jueces participantes
| Género | Femenino | 3 |
| Masculino | 3 | |
| Total | 6 | |
| Rango edad (años) | 30-35 | 3 |
| 36-40 | 3 | |
| Total | 6 | |
| Profesión | Médico familiar | 2 |
| Enfermero(a)/ Enfermero(a)-matrón(a) | 2 | |
| Psicólogo (a) | 1 | |
| Trabajador(a) Social | 1 | |
| Total | 6 | |
| Formación académico/profesional | Licenciatura | 6 |
| (seleccione todas las alternativas que correspondan) | Magíster | 3 |
| Doctorado | 1 | |
| Especialidad médica | 2 | |
| Especialidad profesional | 1 | |
| Terapeuta familiar | 1 | |
| Área de desempeño profesional | Urbano | 6 |
| (seleccione todas las alternativas que corresponden) | Rural | 2 |
| Clínico-asistencial y/o comunitaria | 6 | |
| Investigación | 3 | |
| Gestión | 4 | |
| Docencia | 5 | |
| Tiempo de experiencia profesional (años) | 5-10 | 3 |
| 11-15 | 3 | |
| Total | 6 |
Resultados
El estudio permitió construir una herramienta para estudio de familia (HEF) que considera dos niveles de valoración familiar, permitiendo distinguir aquellas familias que se beneficiarían con intervenciones de mayor complejidad y aquellas que pueden ser abordadas desde la atención habitual de los centros de salud. Esta división se basa en el principio que cada intervención en salud debe ajustarse a las necesidades particulares de cada familia, razón por la cual, la valoración familiar debe surgir siempre relacionada con el problema o situación actual por la cual el usuario o familia consultan, respondiendo a la pregunta ¿De qué manera los factores familiares (estructura, composición, redes de apoyo, etc.) impactan positiva o negativamente el diagnóstico/evaluación, curso, tratamiento/abordaje y pronóstico de la situación o problema actual de este paciente o familia?.
La valoración familiar inicial puede ser realizada por un profesional de la salud en una o más consultas de salud habituales y permite determinar si el paciente y su grupo familiar podrían beneficiarse de un estudio de familia desarrollado con una herramienta como la propuesta en este artículo. En la Figura 1 se muestran los elementos que, a juicio de los expertos, debe considerar la valoración familiar inicial.
Si se concluye que la familia requiere de una intervención de mayor complejidad17, entonces los expertos sugieren realizar un estudio de familia en el marco de una valoración familiar avanzada. En la Figura 2 se muestran los elementos adicionales que debiera considerar este tipo de valoración
Discusión
El MAIS como eje organizador de la APS ha seguido caminos diversos en su ejecución, lo que ha implicado distintos niveles de instalación del modelo en la realidad nacional. Respecto a los estudios de familia, el Ministerio de Salud de Chile reconoce que es necesario disponer de registros donde aunar esa información4, sin especificar la forma de hacerlo, lo que se ha traducido en acciones locales de mejora que no son necesariamente compartidas por otros centros de salud primarios.
La sistematización de las acciones de valoración de la salud familiar, y específicamente del estudio de familia, permite alcanzar un mayor conocimiento y comprensión de la situación de la familia más allá de lo relacionado con una matriz de riesgo (que hace énfasis en la contención del daño), lo que contribuye al fortalecimiento de los principios que orientan el modelo vigente (continuidad, integralidad y centralidad en el usuario)2 y a avanzar en el desarrollo sostenido del MAIS.
Este estudio permitió construir y validar una HEF a partir del trabajo de expertos en APS.
La HEF es una herramienta concreta que ayuda a resolver los problemas de variabilidad relacionados con el desarrollo y registro de estudios de familia en la práctica clínica, estableciendo pautas para optimizar su implementación. Por otro lado, permite acceder rápidamente a la información de la familia, obtener datos continuos sobre las fortalezas familiares y los problemas de salud de sus integrantes, evaluar la evolución y facilitar el acompañamiento de la familia, y ofrecer información al equipo de salud para decidir con la familia sobre qué intervenciones de salud pueden ser de mayor utilidad para abordar su situación actual, considerando actividades informativas, preventivas o de consejería.
A su vez, permite responder al principio de continuidad del MAIS, haciendo énfasis en su componente informacional3, al sistematizar los antecedentes mínimos requeridos sobre las familias usuarias de un centro de salud, y en el componente de continuidad de la gestión3. Este último, desde la perspectiva del proveedor de la salud, implica responder a ciertas metas e indicadores y desde la perspectiva del usuario contribuye a la continuidad asistencial18, que se ha asociado al aumento de la satisfacción usuaria con la atención, la reducción de las tasas de hospitalización, la disminución en el gasto de recursos, mayor adherencia al tratamiento y la mejora de la atención preventiva5, todos elementos vinculados al componente relacional de la continuidad.
La HEF construida desde el enfoque familiar en salud permite distinguir entre aquellas familias que más se beneficiarán con una intervención inicial o compleja, de aquellas que reportarán beneficios menores. Es relevante señalar que, si bien esta herramienta define algunos elementos mínimos a considerar en el estudio de la familia, no limita el trabajo de los profesionales exclusivamente a ella, ya que cualquier estandarización estricta en el trabajo con familias hace perder el foco en el principio de centralidad; por tanto, debe ser considerada como un complemento para la actividad clínica de los profesionales de salud y el abordaje de familias en la atención primaria.
Por último, la HEF puede entenderse como una propuesta de mejoramiento continuo de atención en salud primaria que abre la posibilidad de continuar desarrollando un trabajo sistemático en la gestión de los centros de salud y en la capacitación de los equipos profesionales a lo largo del país.
