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La tuberculosis (TB) fue una de las primeras enfermedades infecciosas descritas en la historia de la humanidad, asociada historicamente a la pobreza y rezago social 1 .
A nivel mundial, se estima que 10,0 millones de personas enfermaron de TB en 2018 y cada día más de 4.000 personas mueren a causa de esta enfermedad. En Chile desde 2014 hay un aumento sostenido de la incidencia, alcanzando en 2018 los 14,9 x 100.000 hab.
La enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2, se inició a finales de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan en China, al 4 de mayo de 2020, la OMS ha reportado un total de 3.349.786 casos confirmados de COVID-19 y más de 238.000 fallecidos a nivel mundial 2 .
El mundo ha sido testigo de las consecuencias de una enfermedad que hasta el momento no tiene vacuna. Diversas estrategias de contención de brotes han sido implementadas para disminuir la trasmisión viral, entre ellas el confinamiento domiciliario, distanciamiento social, uso de elementos de protección y el lavado de manos frecuente, sin embargo, éstas medidas no son tan fáciles de seguir para muchos grupos vulnerables que viven en comunidades muy densas y/o en viviendas precarias 3 .
Al inicio del brote de COVID-19 en Chile se implementó una estrategia de cuarentena selectiva, la cual consiste en un confinamiento domiciliario diferenciado territorialmente, no homogéneo. En un principio esta estrategia se centró en comunas del sector Oriente de Santiago de Chile (altos ingresos económicos), lo que permitió el control de la transmisión en dicha zona, sin embargo, el virus continuó penetrando en las comunidades más vulnerables, en las cuales la estrategia no fue aplicada 4 .
Las condiciones de vida, la precariedad de la vivienda, el hacinamiento, comorbilidades, abuso de drogas, un nivel educacional deficiente, posición socioeconómica, precarias condiciones de vida y trabajo, propician la propagación de enfermedades transmisibles 5,6 . Producto de su carácter dinámico, este grupo de enfermedades deben ser estudiadas en el contexto de los determinantes sociales de la salud 7,8 .
Se sabe que en contextos de crisis las desigualdades sociales se incrementan, ha ocurrido históricamente con la TB y está ocurriendo ahora con la COVID-19. Por ello, el objetivo de este estudio es decribir la relación entre los patrones epidemiológicos del COVID-19 y la Tuberculosis en la Región Metropolitana de Chile, desde la perspectiva de los determinantes de la salud.
Materiales y Métodos
Se realizó un análisis de carácter ecológico, para describir el comportamiento epidemiológico de la COVID-19 en respuesta a la estrategia de cuarentena selectiva implementada por el Ministerio de Salud chileno en la Región Metropilitana (RM) y sus similitutes con la distribución de la Tuberculosis.
Se distinguen dos períodos en relación a las medidas de contención de la COVID-19: el primero, desde que se inicia el brote hasta la semana en que se implementa la cuarentena selectiva (Semanas 10ᵃ a 13ᵃ), y el segundo, que es durante la implementación de esta estrategia (Semanas 14ᵃ a 16ᵃ).
Se comparararon las tasas de incidencia de COVID-19, de las comunas (unidades territoriales) pertenecientes a los Servicios de Salud Metropolitano Central (SSMC), Norte (SSMN) y Sur (SSMS), además de aquellas incorporadas en la cuarentena selectiva, en total 21 comunas.
Con el objetivo de complementar el análisis se incorporó la variable de ingreso promedio mensual (en USD mensuales) por persona a nivel comunal, como un indicador del Nivel Socioeconómico, información obtenida del Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (INE).
Con la información disponible en el Departamento de Epidemiología del MINSAL, se graficó en tres patrones la evolución del número de casos de COVID-19 antes y después del inicio de cuarentenas selectivas, para las 21 comunas estudiadas.
Se realizó una correlación lineal simple (correlación de Pearson) entre las tasa de incidencia de TB del año 2018 y la tasa promedio de COVID-19 durante las semanas epidemiológicas 14, 15 y 16 en las comunas pertenecientes a los SSMC, SSMN y SSMS.
El número de casos de TB fue obtenido desde los registros de vigilancia del Programa de Control y Eliminación de Tuberculosis (PROCET); los casos de COVID-19 de los informes epidemiológicos del Ministerio de Salud de Chile y la población por comuna, del CENSO 2017. El analisis se realizó mediante el software STATA 13.
Resultados
El brote de COVID-19 se inició en Chile en la semana epidemiológica n° 10 del año 2020. Hasta el día 4 de mayo de 2020, la Región Metropolitana registraba 13.528 casos confirmados de COVID-19 (65,5% del total de casos nacionales).
Los primeros brotes de transmisión comunitaria, se dieron en la zona Oriente de Santiago, las cuales se caracterizan por presentar los mayores ingresos económicos del país. El Gobierno de Chile, decretó cuarentena selectiva para 7 comunas de la Región Metropolitana durante la semana epidemiológica n° 13 (26 de marzo). Estas son: Lo Barnechea, Vitacura, Las Condes, Providencia, Ñuñoa, Santiago e Independencia. Los criterios para seleccionar aquellas comunas no fueron informados. No fue hasta el 30 de marzo, que se liberaron los datos comunales mediante el “Primer Informe Epidemiológico de enfermedad por COVID-19 del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud”.
La Tabla 1 , muestra las tasas de incidencia acumulada por COVID-19 en 21 comunas de la Región Metropolitana, en dos períodos: antes y durante la cuarentena (Primer período de la semana 10ᵃ a 13ᵃ y el segundo período de la semana 14ᵃ a 16ᵃ). También se incorpora el ingreso promedio por persona en cada comuna, con el fin de brindar una idea de las características socioeconómicas de cada comuna. Obsérvese que en el primer período, tres comunas que no fueron consideradas para la cuarentena selectiva (San Miguel, Huechuraba y San Joaquín) tenían tasas de incidencia de COVID-19 mayores a otras comunas en donde sí se aplico la estrategia.
Tabla 1 Tasa de incidencia de casos de COVID-19 según comuna de residencia, e ingreso promedio/mes por persona, Región Metropolitana, 2020
| Comuna | Incidencia Acumulada COVID-19 (x 100 mil) | Ingresos/mes promedio por persona (USD) | |
|---|---|---|---|
| Semanas 10, 11, 12 y 13 | Semanas 14, 15, 16 ** | ||
| Vitacura * | 85,8 | 22,7 | $1.346 |
| Las Condes * | 54,7 | 22,4 | $1.338 |
| Providencia * | 52,0 | 42,5 | $1.043 |
| Lo Barnechea * | 54,8 | 52,4 | $1.039 |
| Santiago * | 25,2 | 57,8 | $478 |
| Huechuraba | 15,1 | 32,9 | $433 |
| Cerrillos | 3,4 | 41,6 | $317 |
| Ñuñoa * | 26,8 | 51,2 | $316 |
| Maipú | 7,4 | 32,7 | $271 |
| Recoleta | 8,9 | 47,9 | $266 |
| Quilicura | 6,7 | 33,4 | $260 |
| San Joaquín | 12,6 | 61,8 | $255 |
| San Miguel | 18,8 | 63,9 | $246 |
| Estación Central | 7,7 | 39,2 | $245 |
| Independencia * | 10,6 | 64,1 | $235 |
| Conchalí | 10,1 | 38,1 | $210 |
| San Bernardo | 9,6 | 52,6 | $205 |
| Lo Espejo | 3,9 | 53,0 | $201 |
| La Cisterna | 10,0 | 42,8 | $198 |
| El Bosque | 10,5 | 52,3 | $191 |
| Pedro Aguirre Cerda | 6,5 | 63,1 | $173 |
Fuente: Décimo Informe Epidemiológico COVID-19, Dpto. de Epidemiología - Ministerio de Salud de Chile. Las tasas aquí exhibidas corresponden al 29 de marzo.
*Comunas en cuarentena.
**Semanas cuarentena selectiva.
Por otro lado, se observa que las 4 comunas con mayor aumento de casos acumulados de COVID-19 entre ambos períodos (Pedro Aguirre Cerda, San Joaquín, Estación Central y Recoleta), exhiben un ingreso promedio de USD $235 por persona, mientras que las únicas 4 comunas que consiguieron una disminución en el número de casos acumulados de COVID-19 después de las cuarentenas (Vitacura, Las Condes, Providencia y Lo Barnechea), tienen un ingreso promedio de USD $1.191 por persona.
Con la información disponible en el Departamento de Epidemiología del MINSAL, fue posible graficar la evolución del número de casos por comuna, antes y después del inicio de cuarentenas selectivas. De acuerdo a su comportamiento epidemiológico, las 21 comunas fueron agrupadas en tres patrones ( Figura 1 ).
Fuente: Creación propia basado en Informe Epidemiológico COVID-19, Dpto. de Epidemiología - Ministerio de Salud de Chile. *Comunas en cuarentena selectiva (Semanas 14ᵃ a 16ᵃ). (↑): Vitacura, Providencia. Lo Barnechea, Las Condes, comunas con ingresos altos, promedio mensual entre 1.000 y 1.500 USD por persona. (↓): Comunas con ingresos bajos, promedio mensual entre 100 y 500 USD por persona.
Figura 1 Número de casos de COVID-19, antes y después del inicio de cuarentena selectiva, en comunas de altos y bajos ingresos de la Región Metropolitana de Chile, 2020.
En la Figura 1 se observa que mientras las 4 comunas en cuarentena con mayores ingresos (Providencia, Lo Barnechea, Las Condes y Vitacura), lograron controlar el brote, las comunas de Ñuñoa, Independencia y Santiago no lo consiguieron. En el resto de las comunas, que no fueron consideradas en la estrategia de cuarentenas selectivas, se observa un claro aumento de casos.
Las comunas con mayor aumento de casos de COVID-19 entre el primer y segundo período observado, fueron Pedro Aguirre Cerda, San Joaquín, Estación Central y Recoleta. Coincidentemente, las dos primeras fueron las comunas con tasas más altas de TB del SSMS durante el 2018 (40,8 y 37,1 x 100.000 hab., respectivamente), Estación Central fue la comuna con mayor tasa de TB del SSMC (47,6 x 100.000 hab.) y Recoleta, fue la comuna con mayor tasa de TB del SSMN (50,2 x 100.000 hab.).
Al realizar un análisis de correlación simple ( Figura 2 ) entre las tasas de Tuberculosis de 2018 y la tasa de COVID-19 por comunas se observó un grado de correlación alta (r = 0,6063). Las comunas de Recoleta y Estación Central, aparecen como las comunas que se correlacionan en menor medida con sus respectivas tasas de incidencia de COVID-19, sin embargo, esto podría atribuirse a que ambas tienen tasas de incidencia de TB considerablemente más altas que el resto de las comunas. En efecto, cuando se excluye a estas dos comunas del cálculo, el coeficiente de correlación resulta ser de: 0,8812.
Fuente: Creación propia de los autores. Coeficiente de correlación = 0,6067. *La tasa de COVID-19 corresponde a la incidencia acumulada entre el 22 de marzo y 18 de abril de 2020 (últimas 4 semanas epidemiológicas).
Figura 2 Correlación entre la tasa de incidencia de Tuberculosis 2018 y la tasa de COVID-19, en comunas pertenecientes a los Servicios de Salud Norte, Central y Sur.
Discusión y Conclusiones
El inicio de la epidemia de COVID-19 en Chile deja de manifiesto las profundas desigualdades sociales presentes en el país. Los resultados de este trabajo, dejan en evidencia que, a pesar de que el concepto de vulnerabilidad es dinámico, las crisis sanitarias y humanitarias incrementan estas desigualdades sociales y visibilizan las falencias estructurales de los estados 9 .
Los determinantes sociales de la salud, persistentemente están presentes a la hora de comprender el comportamiento de la enfermedad y los grupos de mayor riesgo.
Pareciera que las epidemias revelan ciertas divisiones culturales o fronteras invisibles; aquellos que pertenecen a un nivel socioeconómico alto, están más protegidos tanto por sus condiciones de vida, como por su capacidad de acceder servicios de salud, mientras que las poblaciones más vulnerables, carecen precisamente de aquello 10,11 .
Son muchos los factores socioculturales, económicos y políticos que inciden en el riesgo de las personas, pero las limitaciones y condiciones de vida, que deben enfrentar determinados grupos, como los adultos mayores o migrantes, los sitúa como grupos especialmente vulnerables 12−17 .
Aunque los primeros casos de COVID-19 en Chile se hayan presentado en las áreas más favorecidas, el virus termina asentándose en los barrios más vulnerables. Y en ese contexto, resulta esencial evaluar el efecto que tuvo la implementación de la estrategia de cuarentenas selectivas y la pertinencia de su continuidad. Como se afirmaba en una reciente editorial, una persona que no es considerada vulnerable en el comienzo de una pandemia puede volverse vulnerable de acuerdo a las políticas que se implementen 11 .
Es probable que los determinantes sociales implicados históricamente en la propagación de enfermedades asociadas a la pobreza y rezago social, como lo es la TB, sean los mismos que actualmente se están asociando a la propagación de COVID-19 18,19 .
A la luz de la evidencia, era ciertamente predecible que las mayores tasas de COVID-19 se concentrarían en comunas con mayor vulnerabilidad social, mayores índices de hacinamiento, y menores niveles educacionales y socioeconómicos.
Al hacer frente al COVID-19, a la Tuberculosis o cualquier otra enfermedad trasmisible, los responsables de generar políticas de control, deberían asegurarse de no profundizar las desigualdades en salud. Si los grupos vulnerables, así como los factores que determinan su salud, no se identifican adecuadamente, las consecuencias de la actual pandemia podrían ser aún más devastadoras.
La fortaleza de un sistema de salud es inseparable de los sistemas sociales más amplios que lo rodean 20 . La protección de la salud se basa no solo en un sistema de salud que funcione bien con cobertura universal, sino también en la inclusión social, la justicia y la solidaridad. En ausencia de estos factores, las desigualdades se magnifican y persisten en el tiempo.
