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La inactividad física es reconocida como un importante factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)1–6. Bajos niveles de actividad física (AF) se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico y cáncer1–6. Si bien los beneficios asociados a la salud de la práctica regular de AF son conocidos, cerca de un 27,5% de la población adulta a nivel mundial es físicamente inactiva, es decir, realiza menos de 150 minutos de AF de intensidad moderada a vigorosa o < 75 minutos de intensidad vigorosa por semana7.
En Chile, los resultados de la última encuesta nacional de salud señalan que un 35,1% de los chilenos son físicamente inactivos8. En este contexto, cabe preguntarse, ¿qué factores podrían influir en los niveles de AF de la población chilena? Se ha demostrado que factores sociodemográficos se asocian a importantes diferencias en los niveles de AF en población adulta9–11, destacando el nivel socioeconómico, el sexo, la edad, el estado civil, así como también el nivel educacional9–11. Sin embargo, estudios recientes han indicado que personas con un nivel bajo de escolaridad presentan una menor adherencia a conductas saludables y estilos de vida saludable, lo cual aumentaría el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y el riesgo de mortalidad prematura en personas con bajos niveles de escolaridad o nivel socio-economico12. Teniendo en cuenta estos antecedentes, el objetivo de este estudio fue investigar el nivel de adherencia a las recomendaciones de AF según los años de estudio en población chilena.
Material y Métodos
Diseño de la encuesta
La población correspondió a todos los participantes de la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2016-2017 (ENS 2016-17)8. De esta se incluyeron a 6.174 personas (2.297 hombres y 3.877 mujeres) de 15 años y más que tenían información disponible sobre AF y años de estudio. La ENS 2016-2017 es una encuesta de prevalencia, realizada en hogares, con una muestra nacional, probabilística, estratificada y multietápica, con representatividad nacional, regional, y de área urbana/rural. Al expandir la muestra a población nacional mediante la aplicación de los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-178 esta representaría a 14.518.969 de chilenos (7.131.326 hombres y 7.387.643 mujeres). El protocolo de la ENS 2016-17 fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y todos los participantes firmaron un consentimiento informado8.
Clasificación de los años de estudio
Los años de estudio cursados fueron recolectados mediante cuestionario8. Los participantes reportaron entre 0 a 22 años de escolaridad; sin embargo, para el objetivo de este estudio se clasificó a la población en cinco categorías según sus años de estudio (< 4, 5-8, 9-12, 13-16 y > 16 años). Otras variables sociodemográficas como edad y sexo también fueron recolectadas mediante cuestionarios8.
Variables antropométricas
Estas mediciones fueron realizadas por personal capacitado y han sido descritas en extenso en otra publicación8. El peso corporal y estatura fueron utilizados para determinar el índice de masa corporal (IMC: kg/m2). El estado nutricional se clasificó de acuerdo a las recomendaciones de la OMS (bajo peso: < 18,5 kg/m2; normal: 18,5 a 24,9 kg/m2; sobrepeso: ≥ 25,0 a < 29,9 kg/m2; obesidad: ≥ 30,0 kg/m2)8. El perímetro de cintura (PC) fue medido en la línea axilar media, en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca, con una cinta métrica en centímetros. La obesidad central fue definida como un PC ≥ 88 cm para mujeres y ≥ 102 cm para hombres8.
Medición de los niveles de actividad física
Los niveles de AF de la población fueron determinados con el cuestionario “Global Physical Questionnaire” (GPAQ v2)13, el cual ha sido validado internacionalmente y también en población latina14–16. Este instrumento midió el tiempo destinado a las actividades físicas relacionadas con el transporte (Ej. caminar y andar en bicicleta) y a AF de intensidad moderada y vigorosa realizadas en el tiempo libre y en el trabajo. Cada una de estas actividades fue expresada en minutos por día. Para determinar los niveles de AF de intensidad moderada a vigorosa (MVPA, de la definición en Ingles moderate-to-vigorous Physical activity) y los niveles de AF total, las variables fueron expresadas en METs (metabolic-energy-equivalents), que es una unidad utilizada frecuentemente para estimar la intensidad de distintos tipos de AF13. Se considera que 1 MET es equivalente al gasto energético basal de una persona en reposo (equivalente a 1 kcal/kg/h)13. Se consideró como punto de corte para inactividad física un gasto energético < 600 METs/min/semana según las recomendaciones de la OMS y especificaciones de la guía de análisis de GPAQ13. El nivel de sedentarismo fue determinado mediante auto-reporte de tiempo (minutos por día) destinado a actividades que involucren estar sentado o reclinado durante el tiempo libre o de trabajo13.
Análisis estadísticos
Los análisis fueron realizados con STATA 15 MP. El comando “svy” fue utilizado para muestras complejas y los análisis fueron ponderados a población nacional mediante la utilización de los factores de expansión proporcionados por la ENS 2016-178.
Las características de la población según las categorías de años de escolaridad (< 4, 5-8, 9-12, 13-16 y > 16 años) fueron ponderados para población nacional y presentados como promedio para variables continuas y como prevalencia para variables categóricas con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (95% IC).
Los niveles de AF según años de escolaridad, fueron estimados mediante regresión lineal. El comando “svy” y “margins” fue utilizado para generar los promedios de AF ajustados por edad y sus respectivos 95% IC.
La prevalencia de inactividad física ajustada por edad según años de escolaridad fue estimada mediante regresión logística para muestras complejas, estos resultados fueron presentados como prevalencia y sus respectivos 95% IC. El valor P para trend o tendencia fue estimado con regresión logística.
Para estimar la probabilidad de no cumplir con las recomendaciones de AF según años de escolaridad, se codificó AF como variable binaria donde personas físicamente activas fueron el grupo de referencia (valor asignado “0”) y las personas físicamente inactivas correspondieron al grupo de casos (valor asignado “1”). El grupo de referencia para años de escolaridad correspondió a 12 años, ya que el mayor porcentaje de la población se concentra en esta categoría (25,9%). Posteriormente se procedió a realizar análisis de regresión logística no lineal entre AF y años de escolaridad codificados como variable continua (de 0 a 16 años). Los resultados fueron presentados como odds ratio (OR) ajustados por edad, con sus respectivos 95% IC. Por tanto, un OR > 1 indicó una mayor probabilidad de ser físicamente inactivo, mientras que un OR < 1 implicó una menor probabilidad. El nivel de significancia fue definido como p < 0,05.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan las características de la población estudiada según años de escolaridad. Un 12,6% y 10,6% de las mujeres y hombres reportaron no tener ningún año de escolaridad, mientras que la mayor proporción reporto tener entre 9-12 años de escolaridad (43,1% y 44,4%, para mujeres y hombres, respectivamente). También se observó que personas con un menor nivel de escolaridad presentaron una mayor edad en comparación a personas con una mayor escolaridad. Las diferencias de edad entre personas sin educación y aquellas con > 16 años de escolaridad fue de aproximadamente 25 años. Diferencias similares fueron observadas para IMC y perímetro de cintura, donde mujeres con menor escolaridad presentaron un nivel de adiposidad más alto que aquellas con mayor escolaridad, estas diferencias no fueron observadas para hombres. Sin embargo, la prevalencia de obesidad determinada mediante IMC y obesidad central obtenida a través del perímetro de cintura fueron menores en personas con mayor escolaridad en comparación a personas clasificadas en la categoría sin educación (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y nutricionales de la población según nivel educacional y sexo
| Años cursados de Educación | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| < 4 | 5-8 | 9-12 | 13-16 | > 16 | ||
| Mujeres | ||||||
| Población encuestada, (n) | 492 | 905 | 1.670 | 563 | 247 | |
| Población expandida a nivel nacional, (n)* | 631.134 | 1.452.958 | 3.484.724 | 1.321.436 | 458.451 | |
| Edad (años) | 65,1 (62,2; 68,1) | 53,9 (51,8; 55,9) | 39,3 (37,8; 40,8) | 35,4 (33,4; 37,3) | 40,7 (37,5; 43,9) | |
| IMC (kg/m2) | 30,6 (29,8; 31,5) | 30,4 (29,7; 31,1) | 28,9 (28,4; 29,5) | 27,7 (26,9; 28,5) | 28,2 (27,2; 29,3) | |
| Circunferencia de cintura (cm) | 97,9 (95,9; 99,9) | 95,1 (93,1; 97,2) | 91,0 (89,6; 92,4) | 88,2 (86,2; 90,3) | 89,3 (87,1; 91,6) | |
| Estado nutricional | ||||||
| Bajo peso, % | 6,7 (4,0; 11,2) | 2,1 (1,0; 0,4) | 2,1 (1,1; 3,9) | 1,1 (0,4; 2,7) | 0,7 (0,1; 4,8) | |
| Peso normal, % | 20,6 (15,0; 27,6) | 20,5 (15,7; 26,4) | 24,5 (20,8; 28,6) | 33,0 (26,0; 40,0) | 33,9 (24,6; 44,6) | |
| Sobrepeso, % | 24,9 (19,1; 31,7) | 33,1 (27,5; 39,2) | 36,5 (32,1; 41,1) | 42,2; 34,6; 50,2) | 30,6 (21,1; 42,3) | |
| Obesidad, % | 47,6 (39,8; 55,5) | 44,1 (37,9; 50,5) | 36,8 (32,5; 41,3) | 23,5 (17,7; 30,4) | 34,5 (24,8; 45,8) | |
| Obesidad central, % | 77,8 (70,7; 83,6) | 74,7 (68,9; 79,7) | 57,1 (52,5; 61,6) | 48,1 (40,3; 56,0) | 51,9 (40,9; 62,7) | |
| Hombres | ||||||
| Población encuestada, (n) | 245 | 468 | 1,020 | 393 | 171 | |
| Población expandida a nivel nacional, (n)* | 479.839 | 1.053.641 | 3.345.243 | 1.591.413 | 612.518 | |
| Edad (años) | 63,6 (7,8; 69,4) | 54,1 (51,8; 56,3) | 38,4 (36,8; 39,9) | 37,3 (34,6; 40,0) | 40,5 (36,9; 44,1) | |
| IMC (kg/m2) | 27,6 (26,3; 28,9) | 28,4 (27,8; 29,1) | 27,7 (27,2; 28,2) | 27,7 (27,0; 28,4) | 28,1 (27,1; 29,2) | |
| Circunferencia de cintura (cm) | 95,6 (92,1; 99,2) | 96,8 (92,1; 99,2) | 94,0 (92,7; 95,4) | 93,8 (91,9; 95,6) | 96,0 (92,7; 99,3) | |
| Estado nutricional | ||||||
| Bajo peso, % | 8,0 (4,0; 15,4) | 5,1 (2,6; 9,6) | 2,8 (1,6; 5,0) | 0,1 (0,04; 0,7) | 0,4 (0,1; 2,1) | |
| Peso normal, % | 40,2 (27,9; 54,0) | 21,0 (16,0; 27,0) | 25,9 (21,8; 30,5) | 30,1 (22,9; 38,4) | 21,6 (12,9; 33,9) | |
| Sobrepeso, % | 26,1 (17,8; 36,5) | 39,7 (32,4; 47,5) | 42,4 (37,2; 47,7) | 40,0 (31,9; 48,7) | 46,9 (33,5; 60,8) | |
| Obesidad, % | 25,5 (16,3; 37,6) | 34,4 (26,9; 42,0) | 28,7 (24,2; 33,6) | 29,6 (22,4; 38,0) | 30,9 (19,2; 45,6) | |
| Obesidad central, % | 37,4 (26,5; 49,7) | 32,3 (25,7; 39,6) | 25,3 (21,2; 29,9) | 23,4 (17,1; 31,2) | 24,6 (14,8; 38,0) | |
Datos son presentados como promedio para variables continuas y como prevalencia para variables categóricas y sus respectivos intervalos de confianza del 95%.
*Población expandida a nivel nacional estimada mediante el factor de ponderación de la ENS 2016-2017.
Con relación a la práctica de AF, la Figura 1 muestra el tiempo destinado a AF total, de transporte, AF moderada y AF vigorosa según años de escolaridad. En esta se observa que, en todos los niveles, los hombres presentaron mayores niveles de AF total, de transporte y de intensidades moderada y vigorosa, acentuándose estas diferencias en las categorías de AF vigorosa, MVPA y AF total. Los mayores niveles de AF moderada, vigorosa y total, en ambos sexos, se observaron en personas con 5 a 12 años de estudio, mientras que los niveles más bajos de AF se observaron en personas con < 4 años de estudio. Cabe mencionar que, si bien los hombres reportaron un mayor nivel de AF de transporte a través de todas las categorías en comparación a las mujeres, los niveles de AF de transporte en ambos sexos fue similar para las diferentes categorías de nivel de escolaridad (Figura 1). El tiempo destinado a estar sentado aumentó en la medida que incrementaron los niveles de escolaridad, tanto en hombres como mujeres (Figura 1).
Figura 1 Niveles de actividad física y tiempo sedente según años de educación cursados. Datos presentados como medias y sus respectivos 95% IC. Los análisis fueron ajustados por edad. La línea punteada de color gris y la línea punteada de color negro indica indican la media para cada uno de subcomponentes de actividad física para mujeres y hombres, respectivamente.
En la Figura 2 se presenta la prevalencia de inactividad física según años de escolaridad. Para ambos sexos se observó un descenso lineal de la prevalencia de inactividad física en la medida que incrementan los años de escolaridad. En mujeres, la prevalencia de inactividad física fluctuó entre 44,3% y 26,7% para personas sin educación versus aquellas con > 16 años de escolaridad, respectivamente. En hombres, la prevalencia de inactividad física fue de 27,4% para la categoría sin educación y de un 14,7% para el grupo con > 16 años de escolaridad (Figura 2).
Figura 2 Prevalencia de inactividad física según años de educación cursados y sexo. Datos presentados como prevalencia ajustada por edad y sus respectivos 95% IC. Los P-trend fueron estimados con regresión logística para muestras complejas e indican si hay una disminución significativa en la prevalencia de inactividad física al incrementar el nivel de escolaridad en mujeres y hombres.
La asociación entre años de escolaridad y la no adherencia a las recomendaciones de AF se presenta en la Figura 3. En comparación al grupo de referencia (personas con 12 años de escolaridad) mujeres y hombres con menos de 8 años de escolaridad presentaron una mayor probabilidad de no cumplir con las recomendaciones de actividad física, mientras que una escolaridad sobre 8 años no presentó diferencias significativas en comparación al grupo de referencia (12 años). Si bien la asociación entre inactividad física y educación mostró la misma dirección de asociación para hombres y mujeres, los hombres sin educación tenían una mayor probabilidad de ser físicamente inactivos en comparación a las mujeres en la misma categoría educacional (OR hombres: 3,97 [95% IC: 2,27; 6,95], p < 0,0001; OR mujeres: 2,30 [95% IC: 1,57; 3,38], p < 0,0001). Sin embargo, estas diferencias fueron entre sexos a mayor nivel de escolaridad (Figura 3).
Figura 3 Asociación entre nivel educacional y la no adherencia a las recomendaciones de actividad física. Datos presentados como odds ratio y sus respectivos 95% IC según sexo. Los análisis fueron ajustados por edad. El grupo de referencia corresponde a participantes que auto reportaron haber cursado 8 años de educación. Un valor de OR > 1 indica una mayor probabilidad de ser físicamente inactivo, es decir, realizar menos de 150 minutos de AF de intensidad moderada o 75 minutos de AF vigorosa por semana.
Discusión
Principales resultados
Los principales resultados de este estudio sugieren que, aquellos sectores de la población con menores niveles de estudio presentaron una mayor probabilidad de no cumplir con las recomendaciones de AF en comparación a aquellas personas con 12 años de estudio o más. Considerando los efectos nocivos para la salud asociados a la inactividad física1–6, la evidencia entregada por este estudio podría ser de utilidad para informar a las entidades gubernamentales respecto a que los años de estudio pueden marcar una tendencia o establecer una relación respecto al cumplimiento de las recomendaciones de AF, por lo tanto, se pueden implementar programas de promoción y mejoramiento de espacios públicos y privados para su práctica regular, especialmente enfocados a los sectores de la población más vulnerables a ser físicamente inactivos.
Comparación con otros estudios
Los principales hallazgos del estudio demuestran que existe una estrecha relación entre los años de estudio y la adherencia a realizar AF, en concordancia con lo reportado en otras poblaciones17–20. Bauman et al., reportaron en población asiática y australiana la existencia de una estrecha asociación entre el nivel educativo y la práctica de AF, donde los grupos con mayores años de estudio fueron más activos, comparados con los de menor nivel educativo17. Gidlow et al., tras realizar una revisión sistemática de 28 estudios transversales y 5 longitudinales en 10 países, identificaron que en la mayoría de los estudios transversales existía una relación positiva entre nivel educativo y práctica de AF, es decir, a mayor educación, mayores son los niveles de AF reportados por la población21. De igual forma, un estudio realizado en 2.177 personas en Argentina (rango de edad de 15 a 64 años), reportó la existencia de asociación entre el nivel educativo y la AF ocupacional en hombres y mujeres. En este estudio, las personas con menos años de estudio reportaron mayor nivel de AF laboral, mientras que las personas con más años de estudio acumularon mayores niveles de AF en el tiempo de ocio22. Estos resultados concuerdan con una reciente revisión sistemática de la literatura que incluyó a 56 estudios de 30 países a nivel mundial, donde AF de tiempo libre o recreacional se asoció positivamente a nivel socio-económico, sin embargo, no se encontró relación entre nivel socio-económico y actividad física laboral23.
Implicaciones de los resultados
Un estudio reciente realizado en población británica, reportó que individuos con bajos niveles educativos o ingresos económicos presentan una alta prevalencia de estilos de vida no saludable en comparación a aquellos con niveles altos de estudio12. El estudio estimó que el riesgo de mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares fue 4,8 veces mayor (o su equivalente 480%) en personas con un estilo de vida no saludable y con bajo nivel socioeconómico, mientras que personas con el mismo nivel socioeconómico, pero que presentaban una alta adherencia a estilos de vida saludable disminuyeron el riesgo de mortalidad cardiovascular a un 96%. Resultados similares han sido reportados en población chilena, donde una mayor adherencia a estilos de vida saludable (caracterizados por cumplir con las recomendaciones internacionales para el consumo de alcohol, sal, frutas y verduras, actividad física, sedentarismo, horas de sueño y tabaquismo) se ha asociado a una menor probabilidad de desarrollar obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y triglicéridos elevados24–26. Estos resultados destacan claramente la necesidad de mejorar la adherencia a la práctica regular de AF, como también a otros estilos de vida saludable en estos sectores más vulnerables de la población.
Fortalezas y limitaciones del estudio
La principal fortaleza del estudio corresponde a que sus resultados son representativos para la población chilena e incluyen un alto espectro y detalle de los años de estudio y de práctica de AF de los participantes. A su vez, los datos relacionados con los niveles de AF han sido recolectados utilizando instrumentos validados14–16. Sin embargo, dentro de las limitantes de este estudio se encuentran la modalidad de auto-reporte para determinar la AF, lo cual presenta una baja correlación con métodos objetivos para la cuantificación de los niveles de AF, como, por ejemplo, el uso de acelerómetros27. Por eso, las asociaciones observadas en este estudio podrían estar sesgadas por la sobreestimación de la AF auto reportada, principalmente en personas con estilos de vida no saludable, con patologías existentes y aquellas con sobrepeso u obesidad27. Otra limitación corresponde al uso de nivel de escolaridad como variable de exposición, la cual podría presentar asociaciones diferentes con AF en comparación a otros marcadores sociodemográficos como nivel de ingreso y nivel socioeconómico. Por último, es importante considerar que los resultados presentados en este estudio incluyen AF total, por ende, es relevante que estudios futuros verifiquen la asociación entre nivel de escolaridad y niveles de AF en un contexto laboral como de tiempo libre.
En conclusión, este estudio evidencia que sectores de la población con bajos niveles educativos son más proclives a no cumplir con las recomendaciones de AF, en comparación a personas que reportaron tener 12 años de educación e incluso aquellas personas que reportaron haber cursado > 16 años. Si consideramos que el no cumplir con las recomendaciones de AF se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, cáncer y de morir prematuramente1–6, es importante generar evidencia que permita identificar a sectores de la población que son más vulnerables a ser físicamente inactivos, con el objetivo de poder implementar políticas públicas que promuevan la practica regular de actividad física.
