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Al declarar la Organización Mundial de la Salud (OMS), en marzo de 2020, al brote de COVID-19 como pandemia1, las visitas presenciales disminuyeron para minimizar los contagios2–4.
La telemedicina (TM) se ha promovido para reducir el riesgo de contagio5. La teledermatología (TD), una modalidad de TM, se utiliza para diagnosticar y tratar a distancia patologías dermatológicas6.
El diagnóstico dermatológico se basa de manera importante en la visualización de lesiones, por lo que la TD se utiliza desde hace años7, reportándose tasas similares de concordancia diagnóstica, terapéutica y de satisfacción de pacientes entre la atención presencial y la TD8–10.
Desde el 2009, en Chile, a nivel público existe el Servicio de TD y en 2018 se incorporó al Hospital Digital del Ministerio de Salud (MINSAL), permitiendo resolver patologías cutáneas a distancia11.
Previo a la pandemia, la TM no era una modalidad de atención difundida y utilizada por los pacientes en Chile.
En febrero de 2020, y antes del primer caso de COVID-19 en Chile, se publicaron en el Diario Oficial las prestaciones de TM para algunas especialidades como Dermatología, pero dada la pandemia, en marzo del 2020, el MINSAL permitió que otras especialidades podían hacer TM12.
Previo a la pandemia la TD no estaba implementada en nuestro departamento, pero el día después de que se decretara la cuarentena por COVID-19 (26 de marzo 2020), se implementaron consultas de TM basadas en video conferencias, reduciendo las consultas presenciales solo a casos urgentes, procedimientos quirúrgicos impostergables e interconsultas de pacientes hospitalizados3,13,14.
El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer la experiencia de la implementación de teledermatología en un centro universitario académico, su resolutividad e impacto inmediato en el número de consultas dermatológicas respecto del período prepandemia.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, observacional-descriptivo de pacientes evaluados vía TM por miembros del Departamento de Dermatología de la Red de Salud UC-Christus, desde el 27 de marzo hasta el 30 de abril de 2020. Trabajo revisado y aprobado por el Comité Ético de Ciencias de la Salud UC; aprobación # 200421004.
Los datos requeridos de cada consulta fueron completados en un formulario Excel por el dermatólogo que realizó la atención. Se incluyeron sin restricción de edad a pacientes nuevos y controles, pero se indicó al paciente no consultar por lesiones genitales o tumorales por la dificultad en su evaluación. No hubo criterios de exclusión.
Los pacientes recibieron instrucciones estandarizadas de cómo tomar las imágenes para su consulta (iluminación, flash y posturas sugeridas), y se solicitó enviar una o más fotografías (de teléfonos celulares, cámaras fotográficas o de videocámaras) por correo electrónico antes o durante la visita de TM. El dermatólogo calificó la calidad de las imágenes y, según eso, solicitó imágenes adicionales. Todas las consultas de TM fueron sincrónicas y se realizaron utilizando la plataforma de videoconferencia Zoom (Zoom Video Communication, Inc.),
Después de revisar las imágenes y entrevistar al paciente, el dermatólogo registró su diagnóstico clínico de TM y su plan de tratamiento, consignando datos clínicos y demográficos de los sujetos (edad, sexo, ubicación geográfica); historial médico; diagnósticos; tipos de patologías (inflamatorias, tumoral, infecciosa, autoinmune u otra); tipo de consulta (nuevo/control); si paciente adjunta fotografías antes de consulta (Sí/No); calidad de fotografías (suficiente/insuficiente); si fotografías fueron útiles para el diagnóstico (Sí/ No); si consulta es urgente (Sí/No); cronicidad (agudo/crónica); resolutividad de consulta (Sí/ No); necesidad de consulta presencial (Sí/No); necesidad de exámenes adicionales (laboratorio/ imágenes/procedimiento); tratamiento (tópico/ oral/ambos), y si la consulta estaba relacionada a Covid-19 (Sí/No). Si el dermatólogo no pudo llegar a un diagnóstico, el paciente fue enviado a una consulta en persona (presencial), a una biopsia de piel o un examen de laboratorio adicional. El análisis estadístico descriptivo se realizó con STATA 14.0®.
Resultados
Se incluyeron un total de 1.357 casos de 1.222 pacientes atendidos por 34 dermatólogos a través de TD (edad promedio 28,9 ± 18,1 años, 62% mujeres). Durante la primera semana se realizaron un total de 8 teleconsultas, aumentando a 109 la segunda semana y finalmente a 298 en la última semana (Figura 1). Esto corresponde a 17% del volumen de pacientes vistos antes de la pandemia (1.709 pacientes presenciales/semana). En total, 25,1% de los pacientes no tenía consultas previas en nuestro centro y 82,8% era de la Región Metropolitana (Tabla 1).
Figura 1 Número de pacientes atendidos por teledermatología durante el período de estudio (n = 1.222 pacientes).
Tabla 1 Características de los pacientes (n: 1.222) y descripción de los casos de lesiones cutáneas (n: 1.357) observados durante el período de estudio
| Pacientes | Promedio | Desviación estándar | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad | 28,9 años | 18,1 | ||
| n | % | |||
| Hombres (n, %) | 464 | 38 | ||
| Mujeres (n, %) | 758 | 62 | ||
| Pacientes de Región Metropolitana | 1.012 | 82,8 | ||
| Pacientes de otras Regiones | 209 | 17,1 | ||
| Pacientes que viven en el Extranjero | 1 | 0,1 | ||
| ¿Primera consulta? / Sí | 307 | 25,1 | ||
| ¿Relacionado a COVID-19? / Sí | 11 | 0,9 | ||
| Envío de Fotografías / Sí | 1.097 | 89,8 | ||
| Calidad suficiente de fotos / Sí | 1.082 | 98,6 | ||
| Necesidad de otra foto / Sí | 188 | 17,1 | ||
| Casos | ||||
| Tipos de enfermedad inflamatoria | 919 | 67,7 | ||
| Necesidad de consulta presencial | 33 | 3,6 | ||
| Infecciosa | 199 | 14,7 | ||
| Necesidad de consulta presencial | 26 | 13,1 | ||
| Neoplásicas/tumorales | 92 | 6,8 | ||
| Necesidad de consulta presencial | 38 | 40,3 | ||
| Otros | 147 | 10,8 | ||
| Necesidad de consulta presencial | 14 | 9,5 | ||
| Cronicidad | ||||
| Crónica | 788 | 58,1 | ||
| ¿Pudo realizar un diagnóstico preliminar? | ||||
| Sí | 1.288 | 94,9 | ||
| ¿Necesidad de consulta presencial? / Sí | 111 | 8,2 | ||
| ¿Requirieron biopsia de piel? / Sí | 21 | 18,9 | ||
| Neoplásica/tumoral | 13 | 61,9 | ||
| Inflamatoria | 6 | 28,6 | ||
| Otros | 2 | 9,5 | ||
| Estudio adicional | ||||
| Sí | 359 | 26,5 | ||
| Tipo de tratamiento | ||||
| Tópico | 576 | 42,4 | ||
| Sistémico | 125 | 9,2 | ||
| Ambos | 576 | 42,4 | ||
| Ninguno | 80 | 5,9 | ||
Se estableció un diagnóstico preliminar en el 94,9% de los casos. La mayoría de los pacientes (89,8%) enviaron fotografías, de las cuales el 98,6% fueron clasificadas como de calidad “suficiente”, mientras que en 17,1% se necesitaron fotos adicionales para poder hacer un diagnóstico. La mayoría de las consultas fueron enfermedades crónicas (58,1%), siendo las más frecuentes las de tipo inflamatorias (67,7%), seguidas por infecciosas (14,7%), neoplásicas/ tumorales (6,8%) y otras (10,8%). En total, 26,5% de los casos requirió algún estudio adicional (imágenes o exámenes de laboratorio) y 1,5% una biopsia/escisión de lesiones cutáneas. Solo 8,2% necesitó visitas presenciales, siendo la mayoría de estas lesiones neoplásicas/tumorales (34,2%). En general, 42,4% de los pacientes recibió tratamiento tópico, 9,2% tratamiento sistémico, y 42,4% ambos. Menos de 1% de las visitas por TD fueron relacionadas con COVID-19 (Figura 2, Tabla 1).
Discusión
A nuestro saber, este es el primer estudio prospectivo en Latinoamérica que describe la implementación y experiencia de atención dermatológica a pacientes a través de TM durante la pandemia de COVID-19. Observamos un rápido aumento del número de consultas desde la implementación de TM, con un total de 1.222 pacientes atendidos por 34 dermatólogos durante las primeras 5 semanas de la pandemia en nuestra capital. Una correcta organización nos permitió mantener nuestro funcionamiento, evitando consultas de pacientes dermatológicos a centros de urgencia colapsados15,16.
Un trabajo similar al nuestro, del departamento de Dermatología (24 docentes) de la Universidad de Yale, describió su funcionamiento en las primeras semanas de atención por TM en tiempos COVID-19. Antes de la pandemia atendían un total de 1.200 pacientes en forma presencial. Durante la primera semana, vieron 225 consultas por TD, aumentando en 191% en la segunda semana. A la tercera semana las teleconsultas llegaron a un total de 1.148, lo que correspondió a 41% del volumen total de pacientes vistos antes de la pandemia17. Nosotros solo logramos ver 17% del volumen previo a la pandemia, cosa que podría estar explicada por que en Estados Unidos de Norteamérica la TD es utilizada desde antes de la pandemia, y a que la incidencia de casos de COVID-19 era mucho mayor en el hemisferio norte que en el nuestro al momento del estudio. Los patologías evaluadas, al igual que en nuestro caso, fueron variadas, incluyendo condiciones tanto inflamatorias como neoplásicas y también fueron realizadas vía videoconferencia o telefónica, sin embargo, no realizaron un análisis de resolutividad de la consultas17.
Una revisión sistemática que incluyó 5 estudios de cohortes en TD en tiempos de COVID-19, encontró una resolutividad entre 83 y 94%18, similar a 91,8% que encontramos en nuestro estudio, con solo 8,2% de las consultas (principalmente patologías neoplásicas) que requirieron visita presencial. Nosotros admitimos todo tipo de pacientes, y 25% de las consultas correspondían a pacientes nuevos, a diferencia de los estudios incluidos en esta revisión, en donde tres solo evaluaron pacientes crónicos (monitorización de tratamiento por acné19,20, control de pacientes con dermatosis inflamatorias crónicas21), uno sobre dermatosis asociadas a COVID-1922 y el último sobre evaluación de complicaciones dermatológicas en pacientes oncológicos23. Finalmente, solo 3 de los 5 estudios utilizaron herramientas de videoconferencia, mientras que en los otros 2, las consultas se realizaron mediante llamadas telefónicas o vía correo18.
Aunque la TD existe en Chile desde el 2009, este trabajo refleja que es posible implementar su uso exitosamente, incluyendo visitas sincrónicas entre pacientes y médicos, cuando el acceso a la atención médica es limitada6.
Dado los buenos resultados percibidos, tanto por los dermatólogos como por los pacientes, de la utilidad de la TD en época de COVID-19, es muy probable que siga utilizándose en el futuro, aun sin las restricciones motivadas por la pandemia24,25.
La TM es una herramienta clínica que observamos que puede ser utilizable en la práctica médica en forma permanente26, y que podría ser aplicable, por ejemplo, en desastres naturales (terremotos, huracanes)9,27, o en atención de pacientes cuyo acceso a la medicina especializada está dificultado por limitaciones geográficas2,28. Nuestros resultados permitirán obtener datos para el adecuado manejo de las patologías dermatológicas en periodos de crisis, reorientando recursos (humanos o económicos) en caso de que sea necesario.
Conclusión
La TM se utiliza para el diagnóstico, tratamiento y monitorización de pacientes en situaciones donde el acceso a la atención médica presencial se ve limitada, y se ha vuelto especialmente relevante en el contexto de la actual pandemia por COVID-19. En particular para nuestra especialidad y dada la naturaleza visible de las patologías dermatológicas, es que se pudo realizar un diagnóstico preliminar en el 95% de las teleconsultas, requiriéndose en menos del 10% de los casos una visita presencial, demostrando así ser una herramienta muy útil en la práctica. En base a nuestra experiencia, es factible implementar la teledermatología de manera exitosa en nuestro país.
