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La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que cursa con crisis y períodos de remisión. Las crisis se manifiestan como el aumento de la frecuencia de deposiciones o sangrado digestivo bajo, pudiendo ser el debut de la enfermedad o exacerbación de esta1. Se desconoce qué puede gatillar una activación de la enfermedad, pero entre los factores asociados están la suspensión del tratamiento, medicación insuficiente o infecciones concomitantes, dentro de las cuales destacan la sobreinfección por Clostridioides difficile y por citomegalovirus1,2.
En nuestro país y en el mundo, el diagnóstico de EII ha aumentado en los últimos años3–8. El 20%-30% de los pacientes con crisis grave no responde a tratamiento con corticoides, a los cuales, previo a la aparición de la terapia biológica, se les ofrecía el uso de inmunomoduladores como ciclosporina o la alternativa quirúrgica en hasta 80% de los casos9,10. Esta última consiste en colectomía total con preservación de recto e ileostomía terminal, y en una segunda etapa la proctectomía con o sin reservorio ileal. Los avances en cuanto al tratamiento de la enfermedad sumado a la introducción de la terapia biológica como alternativa en estos pacientes, podrían ser la causa de la disminución de la necesidad de procedimientos quirúrgicos de urgencia en este grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio es caracterizar a los pacientes que cursan con crisis moderadas o graves de CU, su evolución clínica y la necesidad de colectomía total de urgencia. Como objetivo secundario se plantea la comparación en la tasa de colectomías entre dos períodos de tiempo.
Material y Método
Se realizó un estudio de cohorte no concurrente, mediante la revisión del registro clínico electrónico del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados entre enero de 2008 y mayo de 2019, con diagnóstico de crisis moderada o grave de CU, según criterios Truelove-Witts (T-W)11 modificado (Tabla 1) que incluye puntaje entre 9 y 27 puntos, considerando una crisis moderada entre 16 y 21 puntos, y crisis grave si es mayor a 21 puntos.
Tabla 1 Criterios de Truelove-Witts modificados
| Variable | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos |
|---|---|---|---|
| Número de deposiciones/día | < 4 | 4-6 | > 6 |
| Sangre en deposiciones | Infrecuente | Frecuente | Constante |
| Temperatura | < 37°C | 37-38°C | > 38°C |
| Frecuencia cardíaca | < 80 | 80-100 | > 100 |
| Hemoglobina (g/L) | |||
| Hombre | > 14 | 10-14 | < 10 |
| Mujer | > 12 | 10-12 | <10 |
| Leucocitos (x1.000/mm3) | < 10 | 10-13 | > 13 |
| VHS (mm/h) | < 15 | 15-30 | > 30 |
| Albúmina (g/dL) | >3,3 | 3,0-3,3 | < 3,0 |
| Potasio (mEq/L) | > 3,8 | 3,0-3,8 | < 3,0 |
| Severidad de crisis | |||
| Inactivo: < 11 | |||
| Leve: 11-15 | |||
| Moderado: 16-21 | |||
| Grave: > 21 | |||
El diagnóstico se realizó en base a la combinación de cuadro clínico, hallazgos imagenológicos, colonoscopía, biopsias endoscópicas y estudio histopatológico de la pieza operatoria. El tratamiento de estos pacientes fue realizado por un equipo multidisciplinario con al menos una evaluación por coloproctología y gastroenterología durante la hospitalización, sumado a reuniones semanales de discusión de casos. El abordaje terapéutico de los pacientes se basó desde el 2017 en el algoritmo descrito en una publicación previa de nuestro equipo (Figura 2)2. El tratamiento de primera línea correspondió al uso de corticoides y como segunda línea terapia biológica con infliximab (Remicade® y Remsima®) con esquema a criterio del tratante de cada paciente. Se consideró el tratamiento quirúrgico cuando no hubo respuesta satisfactoria al tratamiento médico, realizándose por laparotomía o laparoscopía según la preferencia del cirujano y el estado del paciente. En todos los casos se realizó colectomía total con preservación de recto e ileostomía terminal en fosa iliaca derecha, previamente marcada por enfermera estomaterapeuta.
Figura 2 Curva de Kaplan-Meier - Meses libres de colectomia posterior de colitis ulcerosa moderada-grave.
Para el análisis se incluyeron variables demográficas, tiempo de evolución de CU, así como el tratamiento previo recibido, gatillantes y gravedad de la crisis al ingreso, curso intrahospitalario, necesidad de colectomía y evolución hasta un año del egreso.
Se dividió la cohorte en 2 grupos de pacientes operados en los primeros 5 años (2008-2013) y en los 5 años siguientes (2014-2019).
Para la comparación de estos grupos se utilizaron test de χ2, test exacto de Fischer y prueba de Mann-Whitney. Se confeccionaron curvas de Kaplan-Meier y cálculo de log-rank para el análisis de sobrevida libre de colectomía. La significancia estadística se estableció para un valor-p menor a 0,05.
El protocolo de estudio tuvo la aprobación del comité de ética científico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resultados
En el período entre enero de 2008 y mayo de 2019, 120 pacientes requirieron 160 hospitalizaciones por crisis de colitis ulcerosa moderada o grave. En la Tabla 2 se muestran las características de los pacientes; 55 de sexo masculino (45,8%), la mediana de edad fue de 35 años (16 a 89) y mediana de evolución de la enfermedad desde su diagnóstico de 2 años (0 a 31). El 70% (n = 48) de los pacientes recibía tratamiento médico al momento de la crisis, con uso de 5-ASA, corticoides (n = 57), azatioprina (n = 29) e infliximab (n = 7). Se buscó enteropatógenos gatillantes de la crisis en 24,4% de los pacientes (n = 39), encontrando citomegalovirus en 21 de ellos (53,8%), Clostridioides difficile en 17 (43,6%) y otros enteropatógenos en 11 (28,2%). Se realizó colonoscopía en 77 pacientes que fueron puntuados según la clasificación de Mayo (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas iniciales de los pacientes con crisis colitis ulcerosa moderada-grave
| Variable | n | (Rango) | |
|---|---|---|---|
| Total de pacientes | 120 | ||
| Edad mediana en años | 35 | (16-89) | |
| Evolución mediana desde el diagnóstico en años | 2 | (0-31) | |
| n | % | ||
| Sexo | |||
| Femenino | 55 | 54,2 | |
| Masculino | 65 | 45,8 | |
| Tratamiento médico previo a crisis | 84 | 70 | |
| 5-ASA | 48 | 40 | |
| Corticoides | 57 | 47,5 | |
| Azatioprina | 29 | 24,2 | |
| Infliximab | 7 | 5,8 | |
| Estudio endoscópico | 77 | 64,2 (100)* | |
| Clasificación de Mayo | |||
| 0 | 2 | 1,7 (2,6)* | |
| 1 | 6 | 5,0 (7,8)* | |
| 2 | 38 | 31,7 (49,4)* | |
| 3 | 31 | 25,8 (40,3)* | |
*Calculado del total de casos en que se midió la variable.
Cuarenta y cuatro crisis se consideraron graves según el score de T-W (27,5%), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos períodos11.
Las características iniciales y la evolución hospitalaria de los pacientes con crisis moderadas y graves de CU se presentan en la Tabla 3, Tabla 4 y Figura 1. La estadía hospitalaria tuvo una mediana de 6 días (1 a 49). La totalidad de las 160 crisis fue tratada con corticoides, con una respuesta favorable en 129 de ellas (80,6% de los casos). De los 31 casos con fracaso en la terapia inicial, 11 recibieron infliximab, con una respuesta favorable en 9 de estos pacientes. Los restantes 22 pacientes requirieron colectomía de urgencia; correspondientes a 13,8% de las crisis y 18,3% de los pacientes. De estas 22 colectomías totales de urgencia, 17 (77,3%) se realizaron durante la primera crisis. Adicionales a los 22 casos mencionados, de aquellos pacientes que respondieron a tratamiento médico durante la crisis, 8 (6,7%) requirieron colectomía total electiva a 1 año de seguimiento.
Tabla 3 Característica iniciales de laboratorio de los pacientes con crisis colitis ulcerosa moderada-grave
| Variable | Medición de variable | Rango | ||
|---|---|---|---|---|
| Hemoglobina (g/L) | ||||
| Hombre | >14 | 10-14 | < 10 | |
| Mujer | >12 | 10-12 | < 10 | |
| 159 | 52 (32,7%) | 62 (39,0%) | 45 (28,3%) | |
| Leucocitos (x1.000/mm3) | 159 | < 10 86 (54,1%) |
10-13 39 (24,5%) |
> 13 34 (21,4%) |
| VHS (mm/h) | 145 | < 15 39 (26,9%) |
15-30 32 (22,1%) |
> 30 74 (51,0%) |
| Albúmina (g/dL) | 149 | >3,3 83 (55,7%) |
3,0-3,3 30 (20,1%) |
< 3,0 36 (24,2%) |
| Potasio (mEq/L) | 149 | > 3,8 91 (61,1%) |
3,0-3,8 50 (33,6%) |
< 3,0 8 (5,4%) |
Tabla 4 Evolución hospitalaria de las crisis moderadas-graves de colitis ulcerosa
| Variable | Total | Moderadas | Graves | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n crisis totales (%) | 160 | (100%) | 113 | (70,6%) | 47 | (29,4%) | |
| Crisis por pacientes (mediana) | 1 | (1-3) | 1 | (1-3) | 1 | (1-3) | |
| Estadía hospitalaria en días (mediana) | 6 | (1-49) | 6 | (1-49) | 7 | (1-42) | |
| n | % | n | % | n | % | ||
| Uso de corticoides | 160 | 100 | 113 | 100 | 47 | 100 | |
| Respuesta | 129 | 80,6 | 94 | 83,2 | 35 | 74,5 | |
| Fracaso | 31 | 19,4 | 19 | 16,8 | 12 | 25,5 | |
| Uso de biológicos | 11 | 6,9 (100)* | 7 | 6,2 (100)* | 4 | 8,5 (100)* | |
| Respuesta | 9 | 5,6(81,8)* | 6 | 5,3 (85,7)* | 3 | 6,4 (75,0)* | |
| Fracaso | 2 | 1,3(18,2)* | 1 | 0,9 (14,3)* | 1 | 2,1 (25,0)* | |
| Estudio de enteropatógeno gatillante** | 39 | 24,4 | 24 | 21,2 | 15 | ||
| Citomegalovirus | 21 | 17,5(53,8)* | 10 | 8,9(41,7)* | 11 | 23,4 (73,3)* | |
| Clostridioides difficile | 17 | 14,2 (43,6)* | 10 | 8,9(41,7)* | 7 | 14,9 (46,7)* | |
| Otro | 11 | 9,2 (28,2)* | 7 | 6,2 (29,2)* | 4 | 8,5 (26,7)* | |
| Respuesta total a manejo médico | 138 | 86,3 | 100 | 88,5 | 38 | 80,9 | |
| Colectomía total de urgencia | 22 | 13,8 | 13 | 11,5 | 9 | 19,2 | |
*Calculado del total de casos en que se midió la variable.
**Estudio con serología y PCR de enteropatógenos, toxinas y PCR de Clostridioides, y estudio de mucosa rectal con inmunohistoquímica y PCR de citomegalovirus según disponibilidad.
No se observó diferencias significativas entre el grupo que respondió a tratamiento médico y aquel que requirió colectomía de urgencia en cuanto a edad, duración de la enfermedad, puntaje de T-W o tratamiento médico previo.
Al comparar los 2 períodos (2008-2013 y 2014-2019) se observan colectomías de urgencia en 14 de 57 crisis (24,6%) en el primer período y en 8 de 102 crisis en el segundo período (7,8%) (p = 0,007) (Tabla 5). Se realizó una curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de colectomía comparando los 2 períodos (Figura 3) con un cálculo de log-rank que muestra diferencias significativas entre ambos períodos (p = 0,006).
Discusión
Este estudio describe las características de los pacientes hospitalizados por crisis moderadas o graves de CU en nuestro centro entre los años 2008 y 2019, su evolución clínica y las diferencias que han surgido en cuanto a la necesidad de colectomías de urgencia.
En esta serie, el tratamiento médico de la crisis moderada y grave de CU tiene una tasa de éxito de 86,3%. Solamente 22 casos (18,3% de los pacientes o 13,8% de las crisis) requirieron colectomía total de urgencia y otros 8 (6,7% de los pacientes) de forma electiva en el seguimiento a 1 año.
Históricamente, se ha planteado que la tasa de colectomía en los pacientes con CU puede alcanzar hasta 30%, sin embargo, los avances en el tratamiento y la incorporación de uso de terapia biológica han mejorado considerablemente la respuesta de los pacientes en las crisis de CU, disminuyendo la necesidad de colectomía de urgencia13.
Por ejemplo, una publicación nacional con una cohorte tratada previo al acceso a ciclosporinas o terapias biológicas, muestra un alto porcentaje de crisis graves y necesidad de cirugía14.
En un inicio se estimó que, a largo plazo, la tasa de colectomía se mantendría, cambiando la colectomía total de urgencia por un procedimiento electivo, con todos los beneficios asociados a realizar la cirugía en las condiciones óptimas del paciente para reducir tanto la morbilidad como mortalidad15.
En la práctica se ha visto que, la evolución en el tratamiento médico de la CU ha incidido en una disminución global de procedimientos quirúrgicos, tanto de urgencia como electivos14–17.
Otra publicación de nuestro grupo muestra que, a pesar de existir una tendencia nacional al alza de hospitalizaciones por CU, la necesidad de procedimientos quirúrgicos en estos pacientes también ha disminuido significativamente3. Si bien en el trabajo mencionado no se logró acceder al detalle del tipo de procedimiento realizado, es probable que refleje lo mismo que el presente artículo: la mejora en el tratamiento de la colitis puede disminuir la necesidad de cirugía.
Si bien el infliximab se encuentra aprobado para el tratamiento de la CU desde el 2005, en Chile, el uso de biológicos en las crisis de CU se incluyó en una ley de protección financiera para diagnósticos y tratamientos en alto costo en julio de 201917. Previo a esto su uso dependía de la posibilidad individual de cada paciente de costear su tratamiento, por lo que es difícil atribuir la disminución en la tasa de colectomías únicamente a este factor. Probablemente, una mayor conciencia de la enfermedad, sumado a una consulta más precoz, el diseño y estandarización de algoritmos de enfrentamiento diagnóstico y terapéutico2, el apoyo nutricional precoz y el trabajo en grupos multidisciplinarios, entre otros factores, podrían explicar de forma más integral los cambios presentados en este grupo de pacientes.
Como se comentó anteriormente, existen estudios de otros grupos con resultados similares que muestran una tendencia temporal de disminución de las cirugías electivas y de urgencia por CU, sin embargo, este resultado es controversial en la literatura, existiendo países como Gran Bretaña que han visto una disminución del número de colectomía total electiva por colitis ulcerosa pero no así en el contexto de urgencia19,20.
Independiente de lo anterior, creemos que existen pocas dudas en la actualidad de que la aparición de los fármacos biológicos ha mejorado el arsenal terapéutico disponible para el manejo de la CU.
Como fortaleza de nuestro análisis se encuentra el hecho de recolectar datos de un único centro, por lo que las conductas reflejan el crecimiento de un grupo de trabajo. Dentro de las limitaciones se encuentra la pérdida de seguimiento de los pacientes y la naturaleza retrospectiva de la recolección de parte de los datos.
En conclusión, diversos factores asociados al tratamiento médico han resultado en una disminución de la tasa de colectomías por crisis moderadas y graves de CU. Esperamos que a futuro, tanto la cantidad de colectomías totales de urgencia, como los procedimientos quirúrgicos electivos relacionados a la CU, sigan disminuyendo en la medida que se asegure el acceso a medicamentos biológicos.
