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INTRODUCCIÓN
La reducción abierta y fijación interna rígida en el manejo del trauma maxilofacial ha sido el gold standard los últimos 50 años. El material ampliamente usado es el titanio, principalmente por su biocompatibilidad, resistencia a la corrosión, así como también por tratarse de un elemento que carece de reacción tisular al largo plazo1. Hay estudios que han demostrado que, dada a estas características biológicas, los elementos de osteosíntesis (OTS) pueden permanecer de manera indefinida en los pacientes2. Sin embargo, complicaciones como infección del sitio quirúrgico, exposición, fractura o molestia a la palpación de las placas podrían llevar a la necesidad de realizar la retirada de estas3,4. Hoy en día la retirada de elementos de osteosíntesis es controvertido, si bien existe la indicación de la retirada de fijación interna rígida a los 3 meses como parte de los procedimientos estándar en cirugía maxilofacial5; esto está en discusión y actualmente el consenso es la retirada de estos siempre que posean sintomatología o signos clínicos asociados, pero no existe acuerdo en aquellos pacientes asintomáticos6,7. Los que argumentan a favor de la retirada señalan que la placa puede actuar como un cuerpo extraño y se deben evitar las complicaciones, mientras que los opositores recalcan su biocompatibilidad, baja tasa de complicaciones, riesgo de la anestesia general, daño a estructuras anatómicas y el costo económico que implica extraerlas8,9. Referente a la tasa de retirada, estudios reportan un amplio rango que oscila entre un 7 % y un 33 % 10,11.
En este sentido, en Chile no existen muchos estudios que evalúen la retirada de OTS, por lo que el objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia y las causas de remoción de los materiales de osteosíntesis después de una cirugía de trauma maxilofacial en el Hospital San José (HSJ), con el fin de poder reducir su ocurrencia.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo entre enero de 2018 y diciembre de 2021 en el Hospital San José, ubicado en la ciudad de Santiago de Chile. La recolección de datos se obtuvo a partir de una revisión de los registros de las bases de pabellón quirúrgico, se revisaron un total de 607 historias clínicas, de forma previa se anonimizaron los datos de identificación como nombre, rut y número de ficha, siendo reemplazados por códigos alfanuméricos. La población incluyó todos los pacientes operados por trauma maxilofacial a cargo del equipo de Cirugía Oral y Maxilofacial del hospital en el periodo antes mencionado, correspondiendo a 197; de estos fueron excluidos 21, cuyos registros se encontraban incompletos en cuanto a edad, tratamiento o seguimiento postoperatorio. La muestra total quedó conformada por 176 pacientes.
Se consideraron las siguientes variables: número de pacientes operados, edad, género, comorbilidades, sitio de retirada de OTS, cantidad de cirugías de retirada y tiempo transcurrido entre la inserción y extracción de dichos elementos. Referente a la remoción de OTS se registró localización y etiología. La etiología de la retirada fue clasificada de la siguiente manera:
Exposición de placa: dehiscencia de la zona quirúrgica en el territorio maxilofacial en la cavidad oral o extraoral con exposición del material de osteosíntesis, sin evidencia clínica de infección.
Infección: evidencia clínica de infección del sitio quirúrgico, sin exposición de material de OTS.
Fractura y/o desalojo de OTS: evidencia imagenológica.
Disestesia: alteración sensorial que cause dolor, hipoestesia y/o anestesia de la zona intervenida, no asociada a infección y/o exposición.
Los datos finales fueron incluidos y analizados en una planilla Microsoft Excel®. Para la variable edad se calculó la media con sus respectivas desviaciones estándar (DS), así como el intervalo de confianza (IC) al 95 %, y se evaluó si la edad presentaba distribución normal con test de Shapiro-Wilk (Software: stata v18). El resto de las variables son categóricas y se presentan en porcentajes. Se realizó regresión logística para evaluar el riesgo de retirada de OTS de los pacientes operados por trauma maxilofacial en relación con la edad, comorbilidades y género.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se realizaron un total 176 intervenciones correspondientes a cirugías de trauma maxilofacial, que incluyeron la instalación de elementos de osteosíntesis. De estas cirugías, 17 (9,66 %) requirieron la retirada de OTS, retirando un total de 19 elementos (Figura 1). En cuanto a la distribución por género, 13 correspondieron al género masculino (8,5 %) y 4 al femenino (16 %), dando una relación estimada de 3,25:1 (Tabla I). La edad promedio de los pacientes reintervenidos, de acuerdo con el test de Shapiro-Wilk, presentó distribución normal y fue de 36,5 ± 10,6 años (x ± ds), con intervalo de confianza 95 % de 31,0 a 41,9. No existieron diferencias significativas al comparar la edad promedio de hombres y mujeres (p = 0,914) (Tabla II). Referente a las comorbilidades, 11 (61,1 %) no presentaron patología sistémica asociada, 5 (29,4 %) poseían hábito tabáquico, alcohol o abuso sustancias y 1 paciente presentó hipertensión arterial (Tabla III). El año 2021 fue el periodo con mayor retirada de OTS (47,4 %), mientras que el 2020 fue el año con menor cantidad de elementos de osteosíntesis retirados (10,5 %) (Figura 2). En cuanto a la localización anatómica de la retirada de OTS, el hueso más afectado fue la mandíbula en un 94,7 % de los casos, mientras que el maxilar en un 5,2 %. El sitio especialmente afectado fue el ángulo mandibular con un total de 10 retiradas (52,6 %), seguido por el cuerpo mandibular y zona parasínfisiaria (15,8 %), y en último lugar el cóndilo (10,5 %) (Figura 3).
Tabla II. Distribución de retirada de OTS según edad.
OTS: osteosíntesis. DS: desviación estándar. IC: intervalo de confianza.
Tabla III. Patologías sistémicas y hábitos asociadas a pacientes intervenidos para retirada de OTS.
OH: alcohol. N/A: ninguno.
Las principales causas de retirada de OTS estuvieron asociadas a exposición de placa y/o tornillos (36,8 %) y a la infección del sitio quirúrgico (36,8 %), seguido de la disestesia (21,1 %) y en último lugar la fractura del material con un 5,3 % (Figura 4).
En relación con el tiempo en posición de la placa desde la inserción hasta la retirada, evaluado entre 0 y 48 meses, 16 OTS fueron retiradas antes de los 12 meses (84%), 2 antes de los 24 meses (11 %) y 1 posterior a los 48 meses (5 %), con un promedio de 10,23 meses en posición (Figura 5). La regresión logística que evaluó el riesgo de sufrir retirada de OTS no arrojó una relación de importancia respecto a las variables de comorbilidad y género, no obstante, encontró un riesgo dos veces mayor en el rango de edad de 31 a 50 años (Odds Ratio: 1,9), pero con IC amplio entre 0,6 y 6,0.
DISCUSIÓN
El Hospital San José, de Santiago de Chile, forma parte de la Red de Atención del Servicio de Salud Metropolitano Norte; brinda atención de pacientes a 8 comunas de la Región Metropolitana con una población objetivo de 1.195.918 personas12. Durante el periodo de estudio se realizaron 176 intervenciones por trauma maxilofacial, cuyas fracturas fueron reducidas con placas de titanio. De estas cirugías, 17 pacientes fueron reintervenidos (9,66 %), realizando una retirada de 19 elementos de osteosíntesis. La edad promedio de los pacientes fue 36,5 años y afectó predominantemente al género masculino 13, con una relación estimada hombre-mujer de 3,25:1. Además, encontramos a través de la regresión logística que la edad influye en el riesgo de retirada de OTS, siendo casi el doble en pacientes entre 30 y 50 años. Esto coincide con la literatura científica, la cual reporta mayor afectación de hombres con un promedio de edad entre los 30 y 40 años4,6,10,13,14.
Referente al número de pacientes reintervenidos, estos fueron 17 (9,66 %), una tasa menor a la reportada por varios estudios, los cuales describen una tasa mayor entre 20 % y 33 %10,11,14,15. Sin embargo, Rallis (en un estudio retrospectivo de 4 años) reportó la misma tasa (9,6 %)3; otros estudios señalaron porcentajes similares entre 5,6 % y 13,4 %4,6. En relación con las comorbilidades de los pacientes intervenidos, encontramos que si bien la mayoría no poseía patología de base, un porcentaje no menor presentaba hábito tabáquico, consumo de alcohol o uso de drogas (27,8 %). Se ha descrito que son factores que pueden afectar la reparación ósea6,8; sin embargo, la regresión logística realizada no mostró una asociación de importancia.
Respecto a la zona anatómica de retirada de OTS, el hueso más afectado fue mandíbula (94,7 %), resultado comparable a lo que relatan diferentes estudios donde posicionan a la mandíbula como la más comúnmente relacionada a la retirada de elementos de osteosíntesis6,13. Además, encontramos que el 52,6 % de las retiradas de OTS se ubicaron en el ángulo mandibular, seguido por el cuerpo y parasínfisis (15 %), lo cual se correlaciona a lo reportado en la literatura6,15. Sin embargo, otros trabajos publicados señalan como sitios comunes al cuerpo mandibular y parasínfisis4,16.
La mandíbula es un hueso que suele afectarse en los traumas faciales; la mayor retirada de OTS puede ser explicado por las fuerzas musculares que actúan sobre ella, la acumulación de saliva o alimentos, higiene oral deficiente, la proximidad a las raíces de los dientes y la irritación constante de los tejidos circundantes. El ángulo mandibular suele presentar más complicaciones debido a la presencia muchas veces del tercer molar en la línea de fractura o a la existencia a ese nivel de una mayor fuerza biomecánica que puede causar inestabilidad y consecutivamente complicaciones14.
Sobre las causas de retirada de OTS, encontramos que la infección y la exposición de placas y/o tornillos fueron las complicaciones más asociadas (36,8 %, respectivamente). Esto es similar a lo descrito por varios autores que posicionan a la infección como la principal causa, seguida de la exposición y palpación de la placa8,13,17,18. Las causales de dicha asociación se debe múltiples factores, tales como la alteración de la irrigación por fracturas conminutas con desprendimiento del periostio, exposición del sitio fracturado al medio oral, higiene deficiente, inestabilidad de la placa o el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la resolución quirúrgica8,13. En este contexto, también se describe la ubicación de biofilms sobre las placas de osteosíntesis bastantes específicos del tipo cocáceas, que se asocian a infecciones persistentes19. Otra explicación es que el material de osteosíntesis posterior a la consolidación ósea actúa como cuerpo extraño. Algunos estudios reportan que partículas de titanio liberadas al tejido, ya sea por corrosión, contaminación o desgaste sufridos principalmente durante proceso de osteosíntesis, generan a nivel celular activación de monocitos y macrófagos, liberación de mediadores de reabsorción ósea y estimulación de fibroblastos, provocando alteraciones a nivel de cicatrización ósea y respuesta inmune, sumado a una hipersensibilidad20.
En cuanto al tiempo en posición de la placa de osteosíntesis identificamos que 16 (84 %) fueron retiradas antes de los 12 meses y 2 dentro de los 24 meses. Lo anterior se asemeja a lo expuesto por múltiples autores, donde señalan que la retirada de la OTS ocurre principalmente antes de los 12 o dentro de los 24 meses postinstalación3,4,7,9.
CONCLUSIONES
Nuestra experiencia en este estudio retrospectivo de 4 años es que del total de cirugías por trauma maxilofacial; solo el 9,66 % tuvo que ser reintervenido para la retirada de OTS, lo que nos indica una baja prevalencia. Las principales causas de la retirada de placas y tornillos de OTS fue la infección o la exposición de estas. La mayoría de las placas fueron retiradas de la mandíbula; esto se explica a que es el hueso más afectado durante los traumas maxilofaciales, por ende, se debería tener especial consideración durante la reducción y osteosíntesis de las fracturas, siendo imperante un buen seguimiento postoperatorio con el fin de evitar complicaciones que pueden llevar a una reintervención quirúrgica. Respecto a las limitantes del estudio, consideramos el tiempo o periodo de recolección de datos, pues la mayoría de los trabajos publicados abarca periodos de 10 años, lo cual les permite tener un mayor tamaño muestral. Para futuros estudios se sugiere un periodo mayor, con el fin de obtener datos más representativos.
