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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión Procedimiento.- Úlceras por Presión: Valoración de la Lesión (Codigo H-UP.07) 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

Objetivo

    Describir mediante unos parámetros unificados la lesión, para facilitar la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en su cuidado y nos permita evaluar adecuadamente su evolución.

Material y equipo

Enfermera.
Regla milimetrada.
Registros de Enfermería: (Hoja de Valoración Inicial, Hoja de Evolución de los Cuidados o Informe de Enfermería al Alta, según proceda).

Desarrollo

1.Identificar la ubicación de la lesión que se realizará conforme al documento de localización de úlceras por presión. (Anexo I). (Certeza C)

2.Clasificar el estadio de la úlcera siguiendo los criterios y recomendaciones del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y conforme al documento de clasificación de úlceras por presión. (Anexo II). (Certeza C) (ver observaciones)

3.Medir las dimensiones de la úlcera (se expresará en centímetros la longitud y la anchura). (Certeza C)

4.Determinar el tipo de tejido existente en el lecho ulceral: anotaremos si existe tejido de epitelización, granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando) y si existen tunelizaciones, excavaciones o fístulas. (Certeza C)

5.Determinar la secreción de la úlcera, especificando si es nula, escasa, moderada o abundante. (Certeza C)

6.Identificar signos clínicos de infección, tales como exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc. (Certeza C)

7.Valorar el estado de la piel perilesional, reflejando si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc., actuando en su caso conforme al procedimiento H-UP.08.

8.Detectar la presencia / ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión.

9.Valorar la antigüedad de la lesión, anotando la fecha de aparición y si es intra o extrahospitalaria.

10.Observar el curso o evolución de la úlcera. Se recomienda utilizar a tal efecto el Instrumento para la Monitorización de la Evolución de una Úlcera por Presión. (Anexo III). (Certeza C) (ver observaciones).

11.Realizar la valoración de la úlcera al menos una vez a la semana, y siempre que existan cambios que así lo sugieran. (Certeza C)

12.Registrar el resultado de la valoración en la hoja de evolución de cuidados.

Observaciones

Antes de determinar el estadio de la lesión hay que eliminar todo el tejido necrótico
Para determinar la evolución de la lesión el mejor sistema es el desarrollado y validado por  el Comité Consultivo Nacional (Norteamericano) de Úlceras por Presión (Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel) que han desarrollado una Escala de Curación de las Úlceras por presión, que se presenta en el Anexo III, conocida por su acrónimo inglés PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing)
Este documento PUSH ha sido traducido y aceptado por el Grupo Nacional (Español) para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

    Referencias de intervenciones de Enfermería (NIC):

3520.Cuidados úlceras por presión.
3584.Cuidados de la piel: tratamientos tópicos.

Bibliografía

1.Blasco García, C, Juan Jordan S, Martínez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.

2.Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las úlceras por presión. Guía clínica práctica. Ed. Española. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services. Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.

3.Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.

4.Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: Úlceras por presión: recomendaciones. Modern Geriatrics. (Ed. Española) Volumen 12 (8): 38-45.

5.Dirección de Enfermería, Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería. Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión. Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba. 2.003.

6.  Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003. En: https://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)

7.European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.

8.García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

9.McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial Síntesis. Madrid. 1999.