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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión   Marco conceptual enfermero 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

    El modelo de enfermería seleccionado ha sido el de Virginia Henderson porque pensamos que es el modelo más y mejor adaptado a la realidad contextual de nuestro sistema sanitario.

    La Guía de actuación se engloba de manera fundamental dentro de la Necesidad de Higiene y cuidados de la piel, aunque también incluye algunos procedimientos que se circunscriben en otras necesidades como de moverse adecuadamente o aprender y se han considerado en su elaboración tanto al paciente como a la familia o cuidador, porque en muchos casos estos actúan o actuarán como agente de autonomía del mismo.

Diagnósticos de enfermería (NANDA)

    Siguiendo la taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association, para los Diagnósticos Enfermeros en sus definiciones y clasificaciones 2003-2004, encontramos tres diagnósticos enfermeros que se pueden relacionar con las úlceras por presión. Estos serían

        (47) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con una puntación mayor o igual a 4 en la escala EMINA o menor o igual a 16 en la escala de Braden

        (46) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos (fuerzas de presión, fricción y/o cizallamiento) y manifestado por la presencia de úlceras por presión en estadio I o II

        (44) Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mecánicos (fuerzas de presión, fricción y/o cizallamiento) y manifestado por la presencia de úlceras por presión en estadio III o IV.

Criterios de Resultado (NOC)

    Para estos diagnósticos y utilizando la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) en su tercera edición (2004), establecemos los siguientes criterios de resultado:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas con los siguientes indicares de criterio:

-Para el diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

110111 Perfusión tisular

110113 Piel Intacta

Con la escala de gravemente comprometido (1) a no comprometido (5)

-Para el diagnóstico deterioro de la integridad cutánea:

 110115 Lesiones cutáneas

Con la escala de grave (1) a ninguno (5).

(1103) Curación de la herida: por segunda intención. Para el diagnóstico deterioro de la integridad tisular con los siguientes indicadores de criterio.

110301 Granulación.

110321 Disminución del tamaño de la herida.

con los indicadores ninguno (1) a extenso (5)

110303 Secreción purulenta.

110307 Eritema cutáneo circundante.

110308 Edema perilesional.

110312 Necrosis.

110314 Fistulización

con los indicadores extenso (1) a ninguno (5)

Intervenciones (NIC)

    Las intervenciones se destallan más ampliamente en el capítulo 3,  protocolo de actuación, así como las actividades a realizar en las mismas que se detallan en forma de procedimientos en el capítulo 4 de este documento.

    No obstante destacaremos que las intervenciones identificadas siguiendo la  Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2004) han sido:

3540 Prevención de las úlceras por presión. Relacionada fundamentalmente con el diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea, pero también con evitar el desarrollo de nuevas lesiones en los otros dos diagnósticos, y con el criterio de resultado de integridad tisular: piel y membranas mucosas

3520 Cuidados de las úlceras por presión. Relacionada con los diagnósticos enfermeros deterioro de la integridad cutánea y deterioro de la integridad tisular y sus respectivos criterios de resultado integridad tisular: piel y membranas mucosas y curación de la herida: por segunda intención

8100 Derivación. Aunque no se relaciona directamente con ninguno de los diagnósticos enfermeros antes mencionados y pensamos que debe incluirse en todos los planes de cuidados que aborden este problema porque las lesiones no entienden de niveles asistenciales.

 Algoritmo para la confección del plan de cuidados

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