Abordaje fisioterápico de la incontinencia fecal.

AUTORES

1. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

La incontinencia fecal (IF) se define como la incapacidad de retener las heces, líquidas o gases dentro del ano durante al menos tres meses en un individuo mayor de cuatro años. Se estima que tiene una prevalencia del 5%; muy probablemente subestimada por ser un síntoma oculto. Sus causas son diversas, desde lesiones tras el parto hasta postquirúrgicas. Se incrementa con la edad y su costo social aún no está bien estudiado pues puede causar un importante déficit en la calidad de vida. El diagnóstico se realiza mediante exploración manual y complementaria, su tratamiento puede ser conservador y/o quirúrgico. La importancia de la IF se deriva de la afectación psicosocial que supone una amplia reducción de la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia anal, tratamiento rehabilitador integral, disfunción del suelo pélvico, fisioterapia, rehabilitación.

ABSTRACT

Fecal incontinence (FI) is defined as the inability to retain stool, liquid, or gas within the anus for at least three months in an individual over four years of age. It is estimated that it has a prevalence of 5%; most likely underestimated as a hidden symptom. Its causes are diverse, from postpartum injuries to post-surgical ones. It increases with age and its social cost has not yet been well studied as it can cause a significant deficit in quality of life. The diagnosis is made by manual and complementary exploration, its treatment can be conservative and / or surgical. The importance of FI stems from the psychosocial affectation that supposes a wide reduction in the quality of life.

KEY WORDS

Anal incontinence, comprehensive rehabilitative treatment, pelvic floor dysfunction, physiotherapy, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia fecal (IF) funcional es la incapacidad de retener las heces, líquidas o gases dentro del ano hasta que se encuentre en el lugar y momento socialmente adecuados para defecar, se define en base a criterios Roma III como el paso recurrente incontrolable de materia fecal durante al menos tres meses en un individuo mayor de 4 años. Con posterioridad los criterios Roma IV (paso recurrente e incontrolado de material fecal en individuos mayores de cuatro años durante los últimos 3 meses, con un mínimo de 2 episodios a la semana), han incluido la presencia de escapes al menos dos veces en un periodo de cuatro semanas en lugar del concepto “recurrente” y no hace distinción etiológica como Roma III que diferenciaba entre causa estructural o neurogénica¹.

Como repercusiones sociales y psicológicas se derivan la pérdida de autoconfianza, discapacidad, alteración de la imagen corporal, aislamiento social, ansiedad, depresión, etc.². También se asocia con pérdida de empleo y la institucionalización³.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que tiene una prevalencia del 5%, muy probablemente subestimada por ser con frecuencia un síntoma oculto, a menudo en pacientes institucionalizados. Aumenta con la edad de modo que su prevalencia se sitúa, según recientes estudios, en torno a un 20% de los pacientes mayores de 65 años⁴. Es mucho más frecuente en el sexo femenino, por su relación con los cambios resultantes de los embarazos y partos; con un 60% de IF para gases, un 54% para heces líquidas y un 36% para heces sólidas⁵.

CAUSAS

Debemos mencionar diferentes factores a la hora de hablar de las causas de la incontinencia fecal:

• Lesión muscular: Puede producirse durante el parto, se puede producir una lesión en los anillos musculares del esfínter. También puede originarse por cirugías de la zona o traumatismos accidentales que lesionen el esfínter anal.
• Lesión a los nervios: Del mismo modo el daño a los nervios que controlan el esfínter anal puede provocar incontinencia fecal. Esto puede favorecerse por el esfuerzo durante el parto y también por el estreñimiento crónico porque pueden provocar estiramiento y lesiones a los nervios y conducir a la incontinencia fecal.
• Diarrea: Partiendo de la base que el cuerpo humano puede retener mejor las heces sólidas que las blandas, cabe añadir que la diarrea puede generar incontinencia fecal o incluso la puede empeorar.
• Pérdida de la capacidad de almacenamiento en el recto: en la situación en la que el recto padezca cicatrices, o las paredes del recto se hacen más duras a causa de una cirugía, una radioterapia o una enfermedad intestinal inflamatoria, el recto no puede adaptarse a las heces por lo tanto puede originar la incontinencia fecal.
• Cirugía: La cirugía que se practica para el tratamiento de hemorroides, fisuras, fístulas, así como otras operaciones quirúrgicas que afectan al recto y el ano, también pueden provocar daños a los nervios y músculos de este y originar incontinencia fecal.
• Prolapso rectal: Si el recto desciende y sale del ano también puede producir incontinencia fecal.
• Trastornos del sistema nervioso: Muchas enfermedades neurológicas y psiquiátricas pueden causar incontinencia anal. Además, los pacientes diabéticos graves también la pueden presentar.
• Otras causas pueden ser lesiones traumáticas de suelo pélvico y área esfinteriana y la diabetes mellitus; en cualquier caso, lo más frecuente es que se trate de una patología multifactorial en la que en cada paciente tenga lugar más de una causa^6,7.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico en base a los criterios Roma, si bien es necesario confirmar su existencia y realizar una gradación de esta.

Anamnesis

Debemos realizar una anamnesis cuidadosa, en una situación de intimidad con el paciente, en la que se debe preguntar por el número de deposiciones diarias, si hay urgencia o sensación de heces previa, manchado de ropa interior y consistencia de las heces emitidas. Hay que preguntar por antecedentes quirúrgicos, obstétricos, de estreñimiento previo y por la toma de fármacos que ocasiones relajación anal o diarrea. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con la pseudoincontinencia ocasionada por la diarrea intensa. Preguntar por el grado de afectación en la calidad de vida con cuestionarios como el FIQL⁸.

Es necesario que el paciente cumplimente un diario defecatorio y la Escala Clínica de Wexner útil en la evaluación del suelo pélvico.

Exploración física y neurológica

Se realiza mejor con el paciente acostado de lado y con los miembros inferiores encogidos sobre el abdomen. Es una gran fuente de conocimientos sobre esta enfermedad.

En la inspección ocular, lo primero que se debe observar es el cierre del canal anal y la presencia o no de soiling (el escape inconsciente de pequeñas cantidades de materia fecal, manchado, después de una evacuación normal). Después atenderemos a las posibles cicatrices perianales, a las heridas obstétricas y a cualquier tipo de enfermedad anal dérmica (excoriaciones, lesiones dérmicas, orificios fistulosos, condilomas…). Entonces es el momento de recoger la existencia de otras enfermedades anales.

El examen digital anorrectal ofrece información sobre el tono anal, la contracción del ano y la longitud del canal anal, aunque la correlación de la manometría con la exploración digital no es siempre muy buena. Durante este acto también se pueden palpar los muñones esfinterianos seccionados e incluso sentir la presencia de una masa perineal que indicará la existencia de prolapso rectal o rectocele.

La exploración neurológica clínica del suelo pelviano se realiza después de una historia clínica dirigida a las disfunciones, a las enfermedades neurológicas padecidas anteriormente y a los traumatismos neurológicos. Se explora el reflejo anal que provoca la contracción del esfínter anal cuando se estimula la piel perianal y el reflejo bulbocavernoso, en el que se estimula el glande o el clítoris y se observa la contracción del suelo pelviano.

Se valorará, también, el tono anal, la movilidad voluntaria del suelo pelviano y la sensación de tacto en las áreas perineal y perianal. Si la historia clínica y la exploración neurológica clínica son anormales, está más que justificado el uso de tests electrofisiológicos. Por el contrario, si la exploración clínica es normal, la posibilidad de algún hallazgo en la exploración instrumental es muy remota⁹.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias, en el caso de la incontinencia fecal, son la ecografía endoanal, la manometría y la electromiografía. La correlación entre las diversas pruebas es muy buena. Sobre todo los hallazgos manométricos se correlacionan significativamente con los defectos esfinterianos anales visualizados en la ecografía endoanal¹⁰. Lo mismo sucede entre la ecografía endoanal y la electromiografía.

TRATAMIENTO

Tratamiento médico:

Lo primero que debemos corregir es cualquier enfermedad gastrointestinal que pueda llevar a la incontinencia fecal (cáncer anorrectal, enfermedades inflamatorias, impactación fecal y prolapso rectal). Los pacientes con auténtica incontinencia fecal pueden ser grandes beneficiarios de los consejos dietéticos o de los agentes constipantes. La necesidad de tomar o no suplementos de fibra en la dieta depende del tipo de las deposiciones. En general, con deposiciones sueltas o líquidas, la fibra es beneficiosa y cuando la deposición es normal, se debe reducir la fibra. En cuanto a los agentes antidiarreicos, cabe mencionar la loperamida, que produce una deposición más consistente y una elevación de las presiones anales¹¹.

La necesidad de realizar siempre la defecación en la misma hora y el estímulo manual del intestino masajeando la pared abdominal de derecha a izquierda son buenas medidas higiénicas.

Tratamiento fisioterapéutico:

Ejercicios musculares perineales y biofeedback

Estos ejercicios fueron descritos por Kegel en 1950 y deben realizarse 10 veces al día. Estos ejercicios, realizados a intervalos regulares, alivian la incontinencia. Aunque exista daño neurogénico pelviano, parece que la estimulación eléctrica de la zona mejora la incontinencia fecal. Hay muchos estudios que no diferencian entre este tipo de ejercicios y el biofeedback y no existen trabajos publicados que los comparen.

El biofeedback o reeducación rectal es un método de aprendizaje y entrenamiento en el que una actividad fisiológica es monitorizada con sistemas visuales y auditivos, e intenta lograr un control sobre las funciones corporales. Utiliza diversos instrumentos eléctricos o de presión para mostrar al paciente los resultados de dicha enseñanza. Es muy útil para mejorar tanto el daño sensitivo como el motor en la pelvis. El objetivo fundamental es incrementar la capacidad de contracción de la musculatura esfinteriana voluntaria (puborrectal y esfínter anal externo) ante menor sensación de ocupación rectal de forma que progresivamente se convierta en una maniobra correcta y coordinada. No es incompatible con la cirugía, en muchas ocasiones se utiliza de forma complementaria antes y después de la cirugía^12,13.

Las nuevas técnicas incluyen la neuroestimulación tibial o de raíces sacras que está aumentando progresivamente su implantación con una efectividad demostrada^14,15.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico incluye en los casos menos graves desde la reparación de los defectos musculares del aparato esfinteriano mediante reparación de los músculos esfínter anal externo y puborrectal mediante esfinteroplastias hasta la realización de aposiciones, plicaduras, o solapamientos. Cuando existe marcada ausencia muscular se pueden emplear técnicas de transposición de otros músculos: gracilis, glúteos, colocación de un esfínter artificial¹⁶.

CONCLUSIONES

La incontinencia fecal tiene una prevalencia todavía desconocida, con importantes implicaciones en la calidad de vida y socioeconómicas. Su etiología es multifactorial. El abordaje diagnóstico debe ser secuencial desde una correcta anamnesis y exploración, pasando por la manometría anorrectal como técnica complementaria más importante hasta otros medios diagnósticos como la ecografía endoanal, el tiempo de latencia de nervios pudendos, por lo que resulta importante contar con medios diagnósticos. El tratamiento resulta efectivo, pero aún poco conocido y abarca desde medidas rehabilitadoras como ejercicios y biofeedback hasta cirugía, técnicas como la neuroestimulación y balón rectal, necesitan todavía de más investigación para garantizar el éxito terapéutico.

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