Tratamiento fisioterapéutico en el pie zambo. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud. 
5. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud. 
6. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

El pie equino varo (pie zambo) es una de las malformaciones congénitas más comunes (1/1000) que afecta al miembro inferior de etiología desconocida. El pie zambo produce una aducción, varo, cavo y equino del mismo, provocando un déficit en la funcionalidad. Un diagnóstico precoz y tratamiento rehabilitador después del nacimiento es beneficioso para evitar la intervención quirúrgica. Según la severidad del pie se elegirá tratamiento conservador o quirúrgico. Actualmente el tratamiento conservador más eficaz es el método Ponseti con el que se consiguen resultados favorecedores para conseguir una correcta funcionalidad del pie y evitar recidivas. Una colaboración activa de los familiares ayuda en el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, pie zambo, fisioterapia, ejercicio.

ABSTRACT

Clubfoot (clubfoot) is one of the most common congenital malformations (1/1000) affecting the lower limb of unknown etiology. The clubfoot produces adduction, varus, cavus and equinus, causing a deficit in functionality. An early diagnosis and rehabilitative treatment after birth is beneficial to avoid surgical intervention. Depending on the severity of the foot, conservative or surgical treatment will be chosen. Currently the most effective conservative treatment is the Ponseti method with which favorable results are achieved to achieve correct foot functionality and avoid recurrences. An active collaboration of the relatives helps in the prognosis.

KEY WORDS

Rehabilitation, clubfoot, physiotherapy, exercise.

DESARROLLO DEL TEMA

El pie equinovaro congénito (PEVC), también denominado “pie zambo” y “talipes equinovarus”, es una deformidad congénita común presente en el nacimiento que afecta al pie y causa deformidades en equino, varo, aducción y cavo del mismo.¹

Se puede dar en un pie o en ambos, afectando a las articulaciones tibiotarsiana y mediotarsiana, en la que se produce una desviación alrededor de los diferentes ejes del pie, provocando un desequilibrio entre los diferentes puntos de apoyo del pie. Esta malformación se desarrolla en el segundo trimestre del embarazo y no se corrige de manera espontánea durante el crecimiento. El pie zambo se reconoce porque el pie se encuentra rígido y la posición no varía ante diferentes movilizaciones pasivas.^2,3 El miembro inferior se encuentra atrofiado con alteración de las articulaciones del pie y con acortamiento de la musculatura.

Es la malformación más frecuente (1/1.000). El 25% tiene antecedentes familiares (hermano).³

Se trata de una malformación donde están implicadas:⁴

– Articulaciones con sus cápsulas, ligamentos y los músculos tendinosos.

– La subluxación del escafoides (respecto al astrágalo como parte ósea afectada).

– Otras partes blandas afectadas y retraídas: tendón de Aquiles, músculo plantar y los tendones retromaleolares (flexores largos del 1º dedo y de los dedos y del tibial posterior).

Cuando no se trata, los niños con pie zambo caminan a los lados y / o la parte superior de sus pies, lo que resulta en la formación de callos, posibles infecciones de la piel y los huesos, incapacidad para usar zapatos estándar y limitaciones sustanciales en la movilidad y las oportunidades de empleo.

En la mitad de los casos, se encuentran afectados los dos pies, pudiendo estar asociado a una displasia evolutiva de cadera.⁵

ETIOLOGÍA:

Su origen no es claro, la mayoría de los casos son idiopáticos, pero también puede estar relacionado con desórdenes neuromusculares o neurológicos, respecto a lo que existe cierta controversia. Algunos estudios se cuestionan si la etiología puede estar relacionada con factores genéticos por una importante frecuencia encontrada entre miembros de la familia. Algunos autores relatan que en el 20% de los casos el origen está relacionado con otras deformidades congénitas. De las etiologías conocidas del pie zambo, los trastornos que afectan específicamente al sistema nervioso comprende el mayor número. Las etiologías conocidas más comunes son la artrogriposis distal y el mielomeningocele.^2,4,6

CLASIFICACIÓN:

Es necesaria una buena clasificación del grado de severidad de la deformidad desde el inicio, para poder establecer el tratamiento necesario. Varios autores coinciden en que esta evaluación clínica ha de ser simple, práctica, fiable, reproducible entre observadores y capaz de dirigir el tratamiento y dar algún pronóstico

Clasificación Dimeglio y Bensahel. Se basa en la severidad de la deformidad. A cada uno de los componentes fundamentales de la deformidad (equino, varo del talón, rotación interna del bloque calcáneo podal, aducción del antepié) se le otorga un grado de afectación clínica que va desde I (poco intensa) a IV (muy intensa). Además, se asignan puntos adicionales a los pliegues cutáneos posterior e interno y al estado muscular. La puntuación total se incluye en una de las siguientes categorías: grado I (benigna), grado II (moderada), grado III (intensa), grado IV (muy intensa). Tiene utilidad pronóstica ya que dependiendo del grado de severidad de cada caso, se espera una determinada calidad de corrección del defecto con el tratamiento. ^1,2

Clasificación de Harrold & Walker. Basada en la posición del retropié valora la posición inicial y el pronóstico.⁷

Grado 1 posición neutra, Grado 2 equino/varo < 20º y el Grado 3 equino-varo>20º

Evaluación funcional Laaveg /Ponseti. Evaluación subjetiva de los resultados tras el tratamiento. Puntúa

distintos parámetros y distintas gradaciones dentro de cada uno de ellos : Satisfacción ( de 4 a 20 puntos,

siendo 20 muy satisfecho con los resultados finales y 4 muy insatisfecho); Función (de 4 a 20 puntos siendo

20 sin limitación para ninguna actividad y 4 limitación de la marcha); Dolor (de 6 a 30 puntos siendo 30 no

dolor y 6 marcha dolorosa); Apoyo del talón ( de 0 a 10 siendo 10 ortoposición o ligeramente en valgo y 0

varo>10º); Movilidad pasiva ( 10 puntos valorando dorsiflexión, varo-valgo, inversión-eversión); marcha (10

puntos siendo 10 marcha de puntillas y -2 ). Sumando todas las puntuaciones clasifica los resultados en: excelentes (90-100), buenos (80-89), regulares (70-79), malos (<70) ⁸

Escala de clasificación de Pirani: se basa en el aspecto físico del pie. Es una escala internacional que consta de 6 puntos y es la utilizada para la valoración de cara al tratamiento conservador de Ponseti. Evalúa por un lado 3 aspectos morfológicos del retropié (rigidez del equino, gravedad del pliegue posterior y vacío de la almohadilla del talón), y del mediopié (gravedad del pliegue medial, curvatura del borde lateral y reductibilidad del lateral de la cabeza del astrágalo). La puntuación de 1 corresponde a una deformidad severa, 0.5 puntos en el caso de ser moderada y si no hay deformidad no se asigna ningún punto. Por tanto, la puntuación total oscila entre 0 y 6; cuanto mayor sea la puntuación, más severo será el grado de la patología.²

La escala Pirani y la clasificación de Dimeglio son las más utilizadas debido a su fiabilidad y reproducibilidad.

MANIFESTACIONES:

En el pie zambo se establece una desviación del pie en: supinación, aducción y equino (flexión plantar) secundarias a la retracción de las estructuras blandas y la propia deformidad ósea. Esta deformidad ósea afecta principalmente el tarso superior, pinza maleolar y articulación de Chopart.

El pie o pies afectos quedan mirándose el uno al otro, dando la sensación de encontrarse en supinación. Esto no es cierto, ya que hay presencia de un arco plantar alto o cavo, que se debe a la pronunciada flexión plantar que sufre la primera línea del tarso. Todo ello conlleva una pronación del antepié respecto al retropié y no una deformidad en supinación como puede parecer en primera instancia. Dependiendo del grado de deformidad que presente el paciente, puede haber un equino y un cavo más marcados y presencia de pliegues mediales y posteriores de mayor profundidad.

El diagnóstico del PEVC se puede realizar antes del nacimiento (semana 20) mediante una prueba ecográfica, la cual posee un valor predictivo positivo del 80% y no aporta apenas falsos positivos. Está claro que el diagnóstico prenatal del PEVC es más probable en los casos bilaterales o cuando hay otras anomalías asociadas.^1,3,9

TRATAMIENTO:

Los cirujanos han luchado durante años para identificar el mejor método de tratamiento para la deformidad congénita del pie zambo. Esta lucha ha disminuido durante la última década a medida que el método Ponseti de manipulación y yeso del pie zambo, la tenotomía del tendón de Aquiles y la órtesis de abducción del pie se han convertido en el tratamiento principal para el pie zambo idiopático en todo el mundo

Los objetivos del tratamiento conservador serán:

– Mantener el rango articular correcto.

– Equilibrar la musculatura.

– Intentar la mejor corrección posible para lograr una marcha óptima.

– Conseguir la mayor funcionalidad posible.

Actualmente, el método Ponseti es el mejor tratamiento conservador. Consiste en una serie de yesos/escayolas semanales, que se colocan tras la manipulación del pie, pretendiendo corregir las distintas deformidades.

El pie equino-varo congénito (pie zambo) precisa de un tratamiento rehabilitador urgente, a ser posible desde el nacimiento.

Se realizan movilizaciones para relajar la musculatura que supina el pie y una estimulación de la musculatura eversores del pie y extensora.

El tratamiento estará basado en movilizaciones pasivas, movilizaciones activas estimulando con pellizcos, cepillo de dientes, estímulos… y estiramientos de la musculatura acortada.

La etapa principal de esta técnica es la corrección del cavo para alinear la primera línea con el retropié. Después, de manera simultánea se corrigen la aducción, el varo y la inversión. La deformidad en equino debería corregirse junto con la aducción y el varo, ya que no existe una manipulación exclusiva para ello. Las manipulaciones se repiten semanalmente, junto con los enyesados que deben cambiarse cada 5-7 días, hasta la corrección completa de la deformidad o hasta que el antepié y mediopié estén totalmente corregidos aunque el retropié mantenga el equino. Este equino residual se puede corregir con la tenotomía Aquilea. Una vez retirados los yesos, se ha de llevar una órtesis que mantiene la abducción del pie y con ello, se evita el riesgo de recaída o recurrencia de la deformidad. Esta órtesis los tres primeros meses se utilizará durante 23 horas al día, después, durante 12 horas o las horas de sueño y siestas, hasta los 4 años de edad. ^9–11

CONCLUSIONES

El pie equino varo (pie zambo) es una malformación intrauterina de bastante frecuencia. El tratamiento conservador precoz es importante y beneficioso para conseguir una corrección sin intervención quirúrgica. Actualmente el método más usado es el método Ponseti, ya que ofrece mejores resultados en el tratamiento aunque en muchas ocasiones debe terminar realizándose una tenotomía Aquilea. Para evitar la recaída de la deformidad debe haber un compromiso y colaboración de los padres del niño con el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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